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La santé : un enjeu de plus en plus central dans les politiques publiques de développement international?

Pierre-Marie David

Résumés

La santé occupe aujourd’hui une place centrale dans les problématiques de développement international. Cette place paraît toutefois ambiguë dans les discours et politiques publiques de développement : présentée à la fois comme fin mais aussi comme moyen du développement. Réinterroger les notions de santé et de développement dans leur historicité nous permet de mieux cerner l’importance relative de la santé dans le développement. En explorant les contextes, savoirs et politiques sur trois périodes depuis 1945, nous faisons ressortir les enjeux politiques de la santé dans les stratégies actuelles de développement. La santé apparaît alors comme un élément de plus en plus important des transformations sociales contemporaines.

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Texte intégral

I Introduction : dénaturaliser les notions de santé et de développement

1 « Une meilleure santé est essentielle au bonheur et au bien être. Une meilleure santé contribue également de manière importante au progrès économique, puisque les populations en bonne santé vivent plus longtemps, sont plus productives et épargnent plus » (Organisation Mondiale de la santé 2009). C’est en ces termes que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) positionne le lien entre santé et développement. On remarquera d’emblée les ambigüités de ces deux phrases qui présentent la santé successivement comme une fin puis comme un moyen : tantôt comme bonheur et bien être, tantôt comme moteur du progrès économique. Les discours « santé et développement » apparaissent ainsi polysémiques et capables de fonder et d’intégrer des registres de possible très différents et par là des positions épistémologiques, éthiques et politiques pouvant parfois sembler antinomiques.  Comprendre comment le discours se lie avec la mise en œuvre concrète de politique paraît ainsi nécessaire pour comprendre les ressorts de pouvoir et les dynamiques politiques sous jacentes liant «santé et développement».

2Pour ce faire, l’historicisation des notions de développement et de santé, deux notions tellement centrales et utilisées dans nos sociétés occidentales que rarement réinterrogées et généralement prises pour acquises, permet de questionner ces discours. L’analyse que propose de Gilbert Rist (1996) du développement comme un mythe occidental permet de relativiser une notion construite, propre à l’occident en ceci qu’elle consisterait à définir un certain rapport à l’autre : le traditionnel, l’archaïque, le sous-développé, non-développé...définissant du même coup l’occident comme moderne, non archaïque et développé. La définition de Georges Canguilhem (1966) de la santé comme adaptation du vivant à son milieu permet d’emblée de relativiser le normal et le pathologique. Le normal et la pathologique, deux catégories déterminantes dans les interventions de santé dans les pays en développement seraient de l’aveu du médecin –et philosophe- non pas des propriétés naturelles mais bien un jugement plus caractéristique du regard médical que d’une propriété de son objet. De plus, l’intervention de l’homme sur son milieu et même de l’homme sur l’homme amène à cette évidence que la santé, elle aussi, a une histoire.

3Le cadre théorique foucaldien permet de problématiser le lien entre santé et développement sur deux niveaux complémentaires. Premièrement, en donnant une place centrale aux discours qui se définiraient comme des réseaux dans lesquels les sujets sont pris, c’est-à-dire comme un univers dans lequel s’expriment des contraintes. Ceci permet alors de poser l’hypothèse d’un lien constitutif entre discours et politique, définie dans son sens générique comme les relations de pouvoir mobilisées dans l’espace public pour le contrôle des actions qui ont pour objet des biens considérés comme collectifs. Dans le domaine du développement international, les discours et les politiques de santé seraient ainsi intrinsèquement liés.

  • 1   En effet, la notion de «seuil de modernité biologique» présentait l’inconvénient d’exclure une bo (...)

4Un deuxième niveau, sur lequel la théorie foucaldienne est heuristique, est celui plus thématique directement relié à la santé. Dans La Volonté de savoir (1976), Michel Foucault définit le « seuil de modernité biologique » comme le passage d’une société fondée sur le « faire mourir » et « laisser vivre » à une société basée sur le « faire vivre » et le « laisser mourir »; décrivant par là le passage d’un pouvoir de souveraineté à un biopouvoir beaucoup plus diffus s’exprimant par des institutions (hôpitaux, prison, asiles…) mais aussi des discours. Essayer de suivre ce passage à travers les discours de santé dans la littérature du développement permettrait alors d’appréhender l’articulation entre le niveau global et le niveau local,  entre l’élaboration du savoir et le pouvoir et de faire l’hypothèse que la santé constituerait alors le lieu concret d’inscription de cette transformation politique majeure du monde contemporain et qui n’est pas exclusive1 aux pays développés occidentaux.

5Pour tester ces hypothèses, les objectifs de ce travail sont de faire ressortir les tendances des discours et des politiques de développement liées à la santé; évaluer de manière critique leur part dans les politiques de développement en général et essayer de saisir quel « espace politique de la santé » (Fassin 1996) est ainsi défini au niveau global.

6Pour ce faire la méthode sera socio-historique et généalogique basée sur des données de la littérature du développement international définissant un lien entre santé et développement à travers l’articulation de discours –oraux ou écrits-, des politiques et des financements effectifs. Le plan suivi sera chronologique, présentant pour chacune des périodes étudiées a) le contexte socio-historique, b) les savoirs développés et c) les politiques mises en œuvre ainsi que les financements alloués. Les discours sélectionnés seront remis dans leur contexte, faisant ainsi ressortir comment ils sont significatifs de leur époque et en quoi ils sont représentatifs de manières de concevoir le développement historiquement situées. Ainsi, l’analyse de discours visera à faire ressortir le lien entre discours et politique de même que le lien entre la place de la santé dans le discours et la part de la santé dans l’aide publique au développement, à travers les données de l’Organisation de Coopération et de Développement Économique (OCDE) notamment.

II 1945-1987 : la santé, une notion périphérique dans les discours et les politiques de développement

A) Santé et développement dans le contexte de l’après-guerre 

7Les discours sur le développement tels que nous les connaissons actuellement émergent au sortir de la seconde guerre mondiale avec un nouvel ordonnancement du monde autour de valeurs universelles. Toutefois, un double ancrage caractérise ces discours : leur universalisme et leur pragmatisme. En effet, le discours de Roosevelt sur les quatre libertés dès avant la fin de la guerre en 1941 (Roosevelt 1941). Les quatre libertés essentielles évoquées sont i) la liberté de parole et d’expression –partout dans le monde, ii) la liberté de chacun d’honorer Dieu comme il l’entend, iii) être libéré du besoin et iv) être libéré de la peur. Dans ce discours prononcé devant le Congrès des Etats-Unis, chacune de ces libertés est ponctuée dans le discours par un retentissant «partout dans le monde» affirmant le positionnement universel de ces libertés.  Ce discours inspirera les travaux de la commission qui débouchera sur la Déclaration Universelle des droits de l’Homme de 1948, dont la présidente était précisément Madame Roosevelt. Ainsi, dès avant la fin de la guerre la réponse est à la mesure du conflit : mondial. Le traumatisme propagée par les informations sur les camps de concentration puis d’extermination viendront renforcer ce nouvel ordre mondial autour de valeurs universelles. Les discours sur le développement se fonderont, au moins en partie, sur cet universel.

8D’un autre côté, les discours sur le développement se rapportent à des préoccupations très pragmatiques : la reconstruction de l’Europe au premier chef. Un ensemble de dispositifs politiques et économiques sont mis en œuvre et concrétisent ce discours : plan Marshall et création des institutions de Bretton Woods. La doctrine Truman vient alors renforcer et préciser le discours sur le développement et créer de nouvelles possibilités. Le quatrième point de son discours d’investiture prononcé le 20 janvier 1949 place au centre de tout développement le bien être matériel : « notre but devrait être d’aider les peuples libres du monde à produire, par leurs propres efforts, plus de nourriture, plus de vêtements, plus de matériaux de construction, plus d’énergie mécanique afin d’alléger leur fardeau ». Les ressources techniques sont alors présentées comme la solution aux souffrances humaines : « Pour la première fois de l’histoire, l’humanité détient les connaissances techniques et pratiques susceptibles de soulager la souffrance de (ces) gens ». Il s’agit sans doute directement de la première définition du concept de développement dans son utilisation contemporaine. Indirectement, un lien est également établi entre santé au sens large (absence de souffrance) et développement. Ce lien est important en ceci qu’il justifie les futures interventions de développement et fixe le discours sur le développement dans un énoncé aux valeurs universelles. De plus, la technologie et les avancées scientifiques, elles même entretenues par des programmes de financement gouvernementaux massifs,  justifient le développement des faits scientifiques en même temps que celui de la médecine dont les avancées ne sont pas sans avoir déjà bénéficié aux militaires durant la seconde guerre mondiale (Tansley in Bynum 2006).

9En parallèle de ce discours, un autre discours basé sur le consensus des Nations-Unies après la guerre prend forme. En 1946, la conférence internationale tenue à New-York le 22 juin fonde l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). La santé n’est alors plus définie négativement comme l’absence de maladie mais comme « un état de complet bien être, physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » (préambule, 1946). Cette définition de la santé, devenue depuis la marque de l’OMS, intègre ainsi le bien être matériel alors au centre des discours sur le développement. L’OMS, qui est alors créée par 27 Etats membres, se structure comme une agence du système des Nations Unies lors de la première Assemblée Mondiale de la Santé qui se tient à Genève en 1948. Ainsi, le lien entre santé et développement se présente relativement clairement dans les discours et s’institutionnalise dans des organisations internationales telles que l’OMS ou les Nations-Unies en général. Quels sont les ressorts de ces discours? Comment la santé et le développement y sont construits et présentés? Ces éléments apparaissent dans les savoirs qui sous-tendent les énoncés.

B) Les savoirs invoqués : fonctionnalisme et théorie de la modernisation

10Bien que remise en lumière à la fin de la seconde guerre mondiale, les politiques internationales de colonisation et de « civilisation » s’appuyaient déjà sur des valeurs universelles. La santé et le développement (de la colonie aussi bien que de la métropole) étaient déjà fortement liés. En effet, la médecine coloniale avait globalement trois grandes fonctions : i) soigner les colons et les agents coloniaux pour qui l’entreprise de civilisation se terminait souvent dans le tombeau (Dozon 1991), ii) soigner et civiliser les autochtones (Dozon 1985) iii) créer une force de travail permettant de « mettre en valeur » les territoires conquis (Marks 1997). Ainsi, même si les discours sur le développement proposés après guerre diffèrent des discours civilisateurs des puissances coloniales, il n’en demeure pas moins que le lien entre santé et développement s’est préalablement construit dans le rapport colonial où la santé des indigènes se construisait comme un souci de développement de la métropole comme le montrent les politiques coloniales natalistes et de prise en charge de la santé dans les années 1920 en Afrique centrale (Dozon 1985).

  • 2   D’autant plus «universelle» que cette campagne fut impulsée auprès de l’OMS par l’Union des Répub (...)

11Cette vision fonctionnaliste de la santé se révèle en accord avec la théorie de la modernisation qui sous tend les discours sur le développement explicitement jusqu’aux années 70 (So 1990) et plus implicitement par la suite. Des développements techniques se concrétisent également dans le domaine de la santé avec l’émergence d’une thérapeutique plus fiable grâce aux antibiotiques, et d’une prophylaxie généralisable grâce au développement des vaccins. Les traitements par les pénicillines se généralisent et permettent de traiter notamment certaines maladies sexuellement transmissibles et la vaccination contre la variole symbolise le développement de la médecine «universelle»2 sur tous les continents.

12Fort de ces avancées et sur le modèle de la transition démographique, la transition épidémiologique se construit comme également comme un modèle universel organisant l’évolution des populations dans l’espace et dans le temps. Abdel Omran (1971) la définit en 1971 et présente l’évolution de trois âges : celui de la «pestilence et de la famine», celui du recul des pandémies et enfin celui des maladies de dégénérescence et des maladies de sociétés. Selon ce modèle l’espérance de vie convergerait vers 75 ans. Les développements ultérieurs ont permis de relativiser l’universalité de ce modèle qui est, néanmoins, révélateur des modèles produits dans le courant de la théorie de la modernisation, alors dominant dans les discours sur le développement à cette époque, dont le développement économique est le moteur jusqu’au début des années 1970.

13Finalement, ces différents éléments montrent comment les théories fonctionnalistes de la santé et les théories de la modernisation permettaient aux discours sur la santé et le développement de se rejoindre et de se justifier mutuellement, mais aussi de mettre en place des politiques internationales donnant visibilité aux agences occidentales et aux gouvernements post-coloniaux émergents.

14C) Politiques de modernisation

  • 3   Les controverses se sont généralement développées à ce sujet pour faire la part entre l’évolution (...)

15Toutefois, la place de la santé dans les politiques de développement n’apparaît pas comme centrale. Les politiques de «santé internationale», terminologie alors utilisée, se définissaient entre états souverains. La problématique de la santé se trouvait ainsi englobée dans un tout dont le dernier mot revenait aux politiques nationaux; situation qui contraste avec les politiques de développement des années 90 et l’émergence de la problématique de «santé globale» comme espace politique transnational suivant logiquement les réformes engagées dans les années 1980 comme nous le verrons plus bas. De plus, la santé est véritablement vue comme une conséquence du développement et de la modernisation. L’éradication de certaines maladies comme la variole en 1978 appuient cette vision de la santé comme produit du développement économique. Il s’agirait toutefois au fond plus d’un développement économique et technologique qu’économique et social. En effet, la médecine représente alors de plus en plus pour la majorité des pays l’accès à une modernité dont peuvent bénéficier les populations3.

16La Conférence d’Alma Ata en 1978 organisée par l’OMS et l’UNICEF fixe les orientations internationales en matière de santé et les objectifs de «la santé pour tous en 2000». Les soins de santé primaires restent une des principales préoccupations. L’accès à ces soins doit être assuré par leur gratuité et ils doivent intégrer la médecine traditionnelle, promue par l’OMS lors de la treizième assemblée mondiale de la santé en 1977, partie intégrante des soins de santé primaires. La santé se présente alors comme un droit et un fruit du développement à partager.

17Toutefois, la période 1978-1987 verra l’émergence de la santé comme problème économique prendre une place centrale dans les discours sur la santé et le développement. En effet, la crise des années 1970 remet en cause le financement de la santé dans de nombreux pays ainsi qu’au niveau international. Les rapports de Mach et Abel-Smith pour l’OMS « planning the finances of the health sector : a manual for the developomg countries » et de de Ferranti pour la Banque Mondiale « paying for health services in developing countries : an overview » respectivement publiés en 1983 et 1985 sont révélateurs, précisément en ceci qu’ils traduisent bien le déplacement des discours du développement sur la santé dont le financement est de plus en plus perçu comme problématique. Les politiques d’ajustement structurel des années 1980 promues par le Fonds Monétaire International (FMI) et la Banque Mondiale renforcent cette problématique du financement des programmes sociaux en général et de santé en particulier. Toutefois, comme nous le verrons plus bas ces changements ne sont pas qu’économiques mais également institutionnels et politiques.

18Voyons maintenant comment ces discours et ces politiques se concrétisent à travers la part de la santé dans l’aide publique au développement. L’aide publique au développement, dans sa définition du Comité d’Aide au Développement de l’Organisation de Coopération et de Développement Economique (OCDE), comprend les dons et prêts préférentiels faits des pays développés vers les pays en développement. La place de la santé peut y être abordée de deux façons. En volume, l’aide publique au développement consacrée à la santé augmente jusqu’au début des années 80 puis stagne graphique 1, (OCDE 2008). En pourcentage, la part de la santé augmente de 4 à 6% de 1975 à 1985 pour retomber à 4% en 1990. Ces éléments permettent d’aborder l’importance, apparemment décroissante de la santé dans les politiques de développement, même si la quantité d’investissements dans la santé ne traduit pas nécessairement l’efficacité avec laquelle ces fonds sont utilisés. La question de l’efficience apparaîtra plus précisément dans les années 1990 avec des outils économiques et organisationnels pour rendre compte de la «performance» des systèmes de santé.

Graphique 1 : Tendances de l’aide au développement dans le secteur de la santé, 1973-2006 en prix constants 2006, extrait de Measuring Aid to health, OCDE, 2008.

Graphique 2 : Part de l’aide à la santé dans l’APD totale, 1973-1998 : moyenne mobiles sur 5 ans

19Finalement, la santé dans les discours de développement entre 1945 et 1987 est présentée généralement comme produite par le système de santé étatique qui est lui-même un produit de la croissance économique. Ainsi, la santé des individus se présente généralement comme le produit indirect de la croissance économique. Les discours liant santé et développement à cette époque, quel qu’ait été leur processus de production (développementaliste dans la perspective américaine ou universaliste dans la perspective des Nations-Unies), convergent vers une approche technique et médicalisée de la santé et dont la conférence d’Alma Ata en 1978 était le point culminant, même si d’autres approches comme la médecine traditionnelle y étaient évoquées. Toutefois, la crise économique des années 1970 et la remise en cause de l’Etat providence, dans les années 1980, par une décennie de politiques néolibérales, ont reposé le problème de l’accès à la «santé pour tous» avec acuité. Avec les problèmes de financement de l’Etat, la responsabilité de la santé semble s’être déplacée de l’Etat aux individus, marquant ainsi le passage d’une subjectivité de «sujet» à celle d’individu rationnel, autonome et surtout responsable pouvant et devant participer aux coûts de santé mis en œuvre sous la forme de «recouvrement des coûts» ou de «paiement des usagers». La remise en cause de la gratuité des services de santé est révélatrice de ce passage. Le financement de la santé devenait alors un enjeu central des politiques nationales occidentales en même temps que le thème central des discours sur la santé et le développement à partir du milieu des années 1980.

III 1987-2000 : la santé prend une place plus importante dans les discours sur le développement, moins dans les politiques

A) Contexte de réforme :

20Les années 1980 se caractérisent par une « épidémie de réforme » pour reprendre l’expression de Leppo (citée par Lee et al., 2001) et les services de santé n’y échappent pas. Le lancement de l’«Initiative de Bamako» en 1987 par l’UNICEF visait à répondre à un état de fait : la gratuité des soins de santé primaire affichée à Alma-Ata se révélait être une gratuité de pénurie : absence de médicaments essentiels dans les postes de santé, personnel peu motivé du fait du paiement irrégulier des salaires, etc. La disponibilité virtuelle des services de santé  constituait donc un problème de santé publique majeur et  le financement de ces services est alors apparu comme une traduction légitime de ce problème. La solution retenue à Bamako en 1987, découlant de cette problématisation de la situation, était celle du paiement des usagers, parfois appelé également «recouvrement des coûts», qui vise à faire payer aux personnes malades les soins, notamment à travers le paiement des médicaments. Ce système était sensé permettre de dégager une marge et ainsi i) de motiver le personnelle (les fameuses «ristournes») et ii) de prendre en charge les indigents.

21Parallèlement à ce contexte de réforme économique des services sociaux, la fin des années 1980 voit apparaître la thématique du développement durable et du droit à la santé. Le rapport  de Madame Brundtland en 1987 tente de replacer au centre du développement l’action de l’homme dans son environnement aussi bien social qu’écologique. Ce discours sur le développement durable n’est toutefois pas antinomique avec la réforme des systèmes de santé puisqu’une des justifications de la réforme est bien le caractère «non durable» d’une offre de santé qui ne serait pas la réponse à une demande «solvable» de santé.

22La fin des années 1980 est également propice à l’émergence d’un discours sur la santé comme un droit au niveau international. Le droit à la santé ainsi proposé prolonge manière plus concrète «la santé pour tous» affichée en 1978, notamment grâce aux écrits d’Amartya Sen avec le concept de « capabilité » (Sen 1985) qui fonderont le concept de «développement humain» au début des années 1990. Ce concept renvoi à la liberté positive, c'est-à-dire à la capacité concrète qu’ont les citoyens de vivre et de profiter de leurs droits. En ce sens l’accès à la santé et à l’éducation sont fondamentaux pour les « capabilités » des personnes dans un espace de droit. Amartya Sen a d’ailleurs contribué à l’intégration de la santé dans des indicateurs innovants du développement comme l’Indice de Développement Humain (IDH). Ce dernier intègre la santé sous sa composante espérance de vie, la scolarisation mesurée par le taux brut de scolarisation et le niveau de vie sous forme d’un logarithme du produit intérieur brut.

B) Des savoirs qui se globalisent

23Le rôle fondamental joué par Sen et son discours est de remettre  au premier plan les valeurs universelles des droits de l’homme des Nations Unies de 1948 en les adaptant aux réalités économiques qui permettent leur mise en pratique concrète. Ce droit à la santé prendra de plus en plus de place dans les discours sur le développement comme l’a montré son utilisation par le mouvement féministe Women Health Coalition lors de la conférence internationale du Caire sur la population en 1994 (Halfon 2007).

24Le problème de l’accès pratique aux services sociaux dans le contexte suivant les réformes d’ajustement structurel ont vu le champ de l’économie de la santé investir des espaces jusque là réservés strictement au politique. En effet, l’économie de la santé, ayant véritablement émergé dans les pays occidentaux lors de la crise des années 1970, s’est renforcée dans les années 1990 par l’utilisation de nouveaux concepts et de nouveaux outils comme le DALY : Disability Ajusted Life Years. Miroir du QALY (Quality Adjusted Life Years) pour les pays en développement, le DALY se définit comme une année de vie ajustée sur l’incapacité. Le DALY intègre donc le caractère invalidant ou limitant des pathologies chroniques en intégrant des échelles de préférences pour différents états de santé par des méthodes d’échange temporel ou de pari standard. La quantité mais aussi la qualité de vie sont ainsi intégrées et les pathologies chroniques aussi bien qu’infectieuses peuvent ainsi être comparées sur une même échelle, c’est àa dire en regard des DALYs qu’elles font perdre à une population donnée. L’objectif des chercheurs ayant mis au point cet outil était effectivement la comparaison de la charge des différentes maladies («global burden of disease») pour établir des priorités d’intervention et ainsi gagner en efficience. De plus, un coût par DALY pouvait être calculé dans l’optique de maximiser l’effet des interventions et d’en minimiser les coûts. Comme nous le verrons plus bas cet outil semble fondamental pour faire entrer l’espace de la santé internationale dans la sphère et la rationalité économique : quel que soit l’endroit et le moment des interventions de santé pourraient être comparées par ces outils; contribuant ainsi à la représentation «globale» de la santé.

25Les discours sur la santé dans les années 1990 se voient, en effet, de plus en plus accolés au terme « global ». Alors que la santé, dans le thème du développement, avait jusque là été désignée comme «internationale», elle devenait «globale». Qu’était donc à voir dans ce changement sémantique? Un simple changement sémantique sans conséquences ou un changement sémantique impliquant des changements de pratiques? Ce changement dans le discours a quoi qu’il en soit été révélateur. Comme le montre Brown et al. (2006) ce changement d’appellation traduit bien un changement organisationnel des institutions responsables de la santé au niveau mondial. L’auteur montre que l’OMS, leader incontesté de la «santé internationale» jusque dans les années 1990, a vu son leadership remis en cause dans ces mêmes années. Le changement d’appellation en «santé globale» serait significatif du changement des alliances de pouvoir et du rôle de l’OMS au sein d’un réseau plus vaste d’intervenants dans le domaine de la santé au niveau international. En effet, en réponse au contexte politique international, l’OMS se serait repositionné en coordinateur, planificateur stratégique et leader des initiatives de santé globale dont les acteurs se multipliaient : organisations non gouvernementales internationales, nationales, universités, instituts de recherche, autres agences des Nations-Unies etc. Cette hypothèse est celle confirmée et étayée par Lee et Goodman (2002) dans l’ouvrage collectif «Health Policy in a globalizing world». L’émergence et la multiplication des acteurs et la structuration d’un réseau international autour des questions de la santé, en lien direct avec des organismes de développement tels que l’agence de développement international américaine, l’USAID et la Banque Mondiale  ont ainsi joué un rôle déterminant dans cette redéfinition en créant une scène transnationale d’échanges d’informations, des données, d’outils et de discours.

C) Redéfinition du rôle des acteurs politiques

  • 4  Abélès place en effet le problème de la survie au cœur de la reconfiguration du politique ; problè (...)

26Pour comprendre comment ces savoirs correspondent à une redéfinition des pouvoirs et des instances de définition des politiques de santé au niveau international un changement de perspective semble nécessaire. Comme le soulignent Lee et Goodman (2002) une méthode basée sur le « global policy networks » permet de mettre à jour les assemblages complexes qui sont au fondement de la définition des politiques globales de santé : universités, institutions, banque de développement, organismes multi-bilatéraux, États. Les politiques de «santé internationale» au sens où elles seraient définies uniquement par les Etats ne sont plus vraiment de mise dans les années 1990. A côté de l’espace politique classique de la souveraineté, se développe un nouvel espace politique de la vie et de la survie (Abélès 2006)4.

27De 1987 à 1993 les éléments suivants retiennent notre attention : i) le lancement et l’évaluation de l’initiative de Bamako, ii) le développement de l’analyse coût-efficacité par l’OMS (rapport Creese et Parker : « cost analysis in primary health care. A training manual for programme manager » en 1991 et iii) le rapport de la Banque Mondiale de 1993, «investir dans la santé». Ces éléments sont décisifs en ceci qu’ils permettent la mise en place d’un réseau institutionnel et l’élaboration d’un langage commun sur lequel vont se construire progressivement les logiques d’intervention.

28De 1994 à 2000 les éléments précédents sont réintégrés par l’OMS et le réseau des institutions et organisations internationales se concrétise. En 1998, Madame Brundtland alors devenue directrice de l’OMS intègre l’équipe du World Developement Report de 1993 de la Banque Mondiale (Murray, Lopez et Jamison) au sein de l’OMS. La Commission Macroéconomie et santé dirigée par Jeffrey Sachs en 2000 présente une perspective économique des problématiques de santé en posant la santé non pas simplement comme conséquence de la croissance économique mais aussi comme moteur. Finalement, ce sont bien les liens entre les différentes banques de développement et les organes des Nations Unies impliquées dans la définition des politiques de santé (OMS, UNICEF, UNFPA) qui se trouvent renforcés.

29Les politiques de santé dans les pays en développement voient également émergé une myriade de nouveaux acteurs privés, associations, ONG définissant des interventions privées et décentralisées. Les années 1990 ont également été le théâtre d’interventions d’un nouveau type désigné par le « devoir d’ingérence » repris et redéfini par les nations Unies en droit d’ingérence. Les interventions au Kurdistan, en Bosnie et en Somalie ont été les plus marquantes d’un changement de paradigme dans ces années fin 1980, début 1990.  L’anthropologue Marc Abélès (2006) parle dans cette perspective de « politique de la survie » par opposition à la politique de l’action sociale qui s’était définie depuis la seconde guerre mondiale et la constitution de l’Etat providence comme forme d’élaboration du rapport au politique. En effet, la «convivance» définie dans les limites de l’état-nation ne serait plus l’espace indépassable d’élaboration du politique, les logiques globales et transnationales de la «survie» permettant d’expérimenter de nouvelles formes de rapport au politique à travers l’espace créé par le discours sur la santé et le développement.

30La mise en perspective de ces éléments avec les niveaux d’aide au développement liés à la santé montre une stagnation de l’aide dans les années 1990; pour repartir à la hausse à la fin des années 1990 (OCDE, 2008). Tout se passe ainsi comme si les décaissements de l’aide publique au développement avaient attendu la réforme des politiques globales et locales de santé. En effet, l’arrivée de l’économie de la santé dans le champ «santé et développement» a permis de cibler les interventions et d’en circonscrire les coûts et les effets comme montré précédemment.

31Finalement, de 1987 à 2000, la santé prend une place de plus en plus centrale dans les discours sur le développement que ce soit par l’affirmation de droits à la santé ou la nécessité d’envisager des voies alternatives au financement de la santé. La santé apparaît ainsi plus naturellement comme un secteur à réformer dans le contexte suivant les ajustements structurels des années 1980. La raison humanitaire qui se dessine depuis la fin des années 1970 apparaît de plus en plus intégrée dans un espace politique de la survie plutôt que dans un espace politique de l’action sociale, dont la nouvelle scène transnationale serait plus le produit que la cause.

32La « santé internationale » devient « santé globale » dans le contexte évoqué de « global policy networks » dont l’analyse des politiques de santé ne peut faire l’économie : la réforme économique est indissociable de ces réformes politiques et culturelles.  Enfin, les savoirs économiques entourant et redéfinissant la santé, malgré les discours sur les droits humains, montrent une réémergence des théories de la modernisation basée notamment sur la médecine fondée sur les preuves ou données probantes de la science (Evidence Based Medicine) et sur les études coûts-efficacité (Cost effectiveness Analysis) visant à maximiser la santé (estimée en années de survie pondérées de l’incapacité) et minimiser les coûts; autrement dit, revoir toutes les interventions de santé avec le souci de l’optimisation.

IV A partir de 2000 : la santé prend une place centrale dans les discours et les politiques de développement

A) Contexte global 

33La santé en contexte de globalisation fait émerger de nouveaux problèmes. Premièrement, la globalisation est une réalité de termes de santé : la mondialisation économique affecte la santé des individus qui y sont impliqués. Deuxièmement la globalisation porte une réalité politique et façonne la réponse à ces problèmes de santé : moins étatique et plus globale comme nous l’avons évoqué précédemment. En ce sens la mise en place de partenariats globaux pour la santé (global health partnership) dans différentes affections (paludisme, sida, tuberculose, vaccination…) est révélatrice.

34Ce contexte a également été marqué par la globalisation des résistances et des menaces en réponse au nouvel ordre mondial. Les attentats du 11 septembre 2001 ont ainsi profondément redéfini la vision occidentale d’un monde où la sécurité devenait un problème global, avec l’intériorisation par les individus de ne plus être à l’abri nulle part. L’attaque à l’anthrax en 2001 aux Etats-Unis a également objectivé et contribué à définir  la menace biologique comme un risque global. On se souvient également des menaces d’armes de destruction massives biologiques comme d’un argument nécessaire et suffisant pour légitimer la guerre en Irak de 2003. Ulrich Beck (2005) place d’ailleurs ces risques globaux et technologiques au cœur de ce qu’il désigne comme la seconde modernité; tout comme Anthony Giddens (1991) qui voit dans ces risques des moyens de médiatisation abstraits et d’une intégration systémique entre des personnes éloignées dans le temps et l’espace.

35Les discours sur le développement s’organisent à partir des années 2000 autour de la lutte contre la pauvreté. Les documents stratégiques de réduction de la pauvreté (DSRP) deviennent la condition à toute aide au développement ou réduction de la dette, notamment via l’initiative pays pauvres très endettés : IPPTE. Les objectifs du millénaire pour le développement (ODM) intègrent ces aspects stratégiques de réduction de la pauvreté et tentent de fixer des objectifs mesurables dans ce domaine. La santé est représentée dans les objectifs 4, 5 et 6 des ODM : «réduction de la mortalité infantile, amélioration de la santé maternelle et combat contre le VIH/sida, le paludisme et autres maladies». Ces objectifs sont ambitieux mais les moyens pour les mettre en œuvre ne sont pas assurés. L’objectif de 0,7% du produit intérieur brut (PIB) pour l’aide au développement, dont les pays développés renouvellent l’engagement périodiquement comme lors de la conférence de Monterrey en 2003, semble de plus en plus utopique. Les objectifs du Millénaire fixés pour 2015 ne le seront vraisemblablement pas et les critiques altermondialistes des politiques des huit pays les plus industrialisés du monde (G8) se formulent de manières plus ou moins radicales au début des années 2000 (Chossudovky 2003, Stiglitz 2002).

B) Des savoirs ciblés et expérimentaux 

36Les années 2000 voient les analyses économiques en évaluation de la santé, amorcées auparavant, se généraliser. C’est ainsi que la Banque Mondiale donne son feu vert sur le financement des traitements contre le sida dans les pays en développement : la charge économique de la maladie serait telle qu’elle justifierait l’accès au traitement des populations des pays en développement. Cet épisode montre bien le changement dans le mode d’intervention qui, en restant politique, doit se fonder sur une rationalité économique. Les travaux diffusés par Moatti sur le changement de paradigme dans la prise en charge de l’infection à VIH sont exemplaires de ces dynamiques (Moatti et al. 2003). L’espace politique de la santé se définit ainsi de plus en plus en regard des contraintes et potentialités économiques.

37Les critères d’efficacité des programmes et le nécessaire rendu de compte (accounting) aux bailleurs le confirment. Les pathologies et les populations doivent être ciblées, depuis l’évaluation initiales des interventions jusqu’au suivi de «satisfaction» vis-à-vis de l’intervention. Un nouveau vocabulaire permet ainsi de définir les sujets de l’intervention : « population cible », « bénéficiaires », « population vulnérable », « population à risque »… La santé dans les politiques de développement devient un secteur de plus en plus circonscrit définissant une ingénierie sociale très spécifique et faisant parfois fi des dynamiques sociales de la maladie dans une société. Ces pratiques contribuent d’ailleurs souvent à créer de nouveaux réseaux sociaux d’entre-aide et de nouvelles relations sociales en réponse aux programmes de santé qui s’institutionnalisent et des droits sont revendiqués dans des contextes les états peinent a assumer leurs fonctions régaliennes.

38Une vision économique des services comme une offre répondant à une demande s’accompagne également par le renouveau de la théorie micro-économique. La méthode expérimentale en économie du développement permet en effet de définir ou d’adapter les programmes et d’utiliser les « savoirs contre la pauvreté » (du nom de la chaire internationale crée par l’Agence Française de Développement (AFD) au Collège de France en 2008). Des études d’élasticité prix/demande sont réalisées, les coûts marginaux sont calculés et les effets produits par l’amélioration des services sur la capacité et la volonté de payer sont analysés. Des modèles épidémiologiques de l’apprentissage social sont ainsi proposés (Duflo 2008). On assiste au fond à la construction de l’individu rationnel «type» tel que défini par la théorie économique. On retrouve ainsi en filigrane une déclinaison de la théorie de la modernisation plus expérimentale mais qui resterait focalisée sur la même problématique : moderniser les esprits pour moderniser la société.

39Ce mouvement se confirme au niveau global par l’intégration des politiques économiques et sociales. Les DRSP constituent plus un exercice dans l’accès aux ressources économiques qu’une véritable mobilisation pour trouver des solutions locales dans la lutte contre la pauvreté dans un pays donné. De la même manière les approches de lutte contre la pauvreté ou la maladie tendent à se définir dans des approches intégrées (Audibert 2006). Les institutions classiques intervenant dans le développement comme les ministères des affaires étrangères tendent à voire leur champ d’action redéfini par des institutions s’apparentant plus à des banques de développement, dépendant généralement directement des ministères de l’économie. La redéfinition des rôles de l’Agence Française de Développement et la réduction des budgets du Ministère des Affaires étrangères en France, même si elles ne sont que des exemples, sont à ce titre remarquables.

40Toutefois, ces intégrations entre politiques économiques et politiques sociales ne sont pas sans créer de frictions comme l’a montré au début des années 2000 l’opposition entre le droit des malades et le droit du commerce. Cet épisode a atteint son paroxysme avec la mobilisation citoyenne internationale faisant suite au dépôt d’une plainte par 39 firmes pharmaceutiques contre l’Etat Sud Africain pour la promulgation d’une loi en 1997 permettant de contourner les brevets pour importer des médicaments génériques. La conférence de Durban en 2000 fut une formidable caisse de résonnance pour cette mobilisation et déboucha en 2001 sur le retrait de la plainte portée par les groupes pharmaceutiques. C’est ainsi que les pays en développement ont pu obtenir une clause pour échapper aux règles de l’Organisation Mondiale du Commerce dans le cas de la mise en cause de la santé publique de leur population (déclaration de Doha et droits de la propriété intellectuelle tels que révisés le 30 août 2003). Le droit à la santé ainsi proposé semble avoir fait plier le droit du commerce international. Remarquons qu’il s’agit toutefois d’une définition bien restrictive de la santé se réduisant à sa plus simple expression, c’est-à-dire celle de la vie biologique. En ce sens, si le discours «santé et développement» a permis de faire bouger des lignes de force au niveau du droit international des brevets, il semble que la santé du même coup s’en trouve significativement modifiée, relativement à la définition initiale formulée par l’OMS. Cet aspect montre bien au fond le caractère parfois malléable des notions de santé et de développement, et en tous cas toujours construit historiquement, dans les pratiques même du développement et les processus sociaux qu’il implique.

41Cette période est également le moment d’émergence de nouveaux savoirs reposant sur une critique des politiques formulées et mises en œuvre par le FMI et la Banque Mondiale sur l’impulsion des pays les plus industrialisés du monde; les effets pervers des interventions de santé verticales avec leurs effets déstructurant sur les systèmes nationaux de soins est également pris en compte. Cette critique a également pris la forme de contestations actives en favorisant le développement de coopérations sud-sud, particulièrement en Amérique du Sud. Le passage du G8 au G20 est à ce titre exemplaire de la prise en compte des contestations d’un côté mais peut être également de leur relative normalisation dans le champ des relations internationales.

C) Des politiques verticales et sécuritaires 

42Il est toujours plus difficile de repérer les tendances actuelles des politiques dans la dynamique «santé et développement», n’ayant pas le recul que nous pouvions avoir pour les périodes précédentes. Nous proposons ainsi de nous pencher sur les tendances de l’aide publique au développement liée à la santé avant de tirer les grandes tendances des politiques «santé et développement» après les années 2000.

43On remarque premièrement que la santé augmente en volume et en part de l’aide publique au développement (évolution visible sur les graphiques 1 et 2). En effet, alors que l’aide consacrée à la santé en volume augmentait d’environ 3% par an dans les années 70 et 80, des taux de 15% de croissance par an sont enregistrés pour la période 2000-2006 (OCDE 2008).

44En volume, le graphique 2 montre que la totalité des sommes allouées passe d’environ 5,5 milliards en 1999 à environ 10 milliards en 2005 (en dollars constants 2006). En pourcentage, la santé représentait environ 4% de l’aide en 2001 contre 11% en 2007.

45Même si ces chiffres peuvent être nuancés au vu de la diversité des données et au vu des définitions parfois différentes de ce que recouvre la santé (sida, population, santé reproductive, etc…), il n’en demeure pas moins que la tendance de l’élévation significative des dépenses de santé dans l’aide publique au développement, aussi bien en volume qu’en pourcentage, semble être une tendance « lourde ». Ceci d’autant plus que les fondations privées comme la fondation Bill et Melinda Gates prennent de plus en plus de poids dans le domaine de la santé et du développement international (plus de 1 milliards de dollars par an sur la santé dans les pays en développement). Enfin, on remarquera que la problématique du sida n’est pas étrangère à cette explosion des dépenses de santé puisqu’environ un tiers des budgets de santé y seraient consacrés directement ou indirectement (Boidin 2007). L’engagement des Nations Unies en 2001 à s’engager résolument dans la lutte contre le sida, y compris par l’accès aux traitements a été déterminant dans l’augmentation sans précédent de l’aide au développement, représentant environ un tiers des programmes sida.  

46Ces tendances étant dégagées des données disponibles sur l’aide publique au développement, l’analyse des politiques paraît moins partiale et fondée sur des jalons pouvant faire l’objet de discussion. Une première formalisation concrète des politiques « santé et développement » est la mise en place de programmes verticaux, c’est-à-dire ne passant pas par les canaux classiques nationaux du budget de l’Etat. Ces programmes des partenariats public-privé visant à offrir les services directement aux populations cibles, via les circuits habituels de service public ou pas. Intégrés dans les activités de la santé, la lutte contre le sida, la tuberculose ou le paludisme font souvent l’objet de directions spécifiques dans les ministères de la santé des pays concernés. Les institutions internationales telles que la Banque Mondiale ont même financé depuis le début des années 2000 des comités multisectoriels de lutte contre le sida qui apparaissent comme des entités plus ou moins artificielles dépendant directement de la présidence ou de la primature des pays concernés. Ainsi, alors que l’«aide projet» (aide affectée spécifiquement) perdait du terrain face à l’«aide programme» (approche budgétaire par secteur), les politiques verticales de lutte contre les maladies se caractérisaient par la mise en place de canaux parallèles de décision et de financement. Les récentes évaluations des initiatives globales pour la santé («global health initiatives») montrent d’ailleurs les effets de ce mode d’administration vertical sur les systèmes de santé nationaux (Samb et al. 2009).

47De nouveaux acteurs ont émergé sur la scène internationale suite à l’engagement unanime de la communauté internationale contre le sida et pour l’accès aux traitements suite à l’Assemblée Générale Spéciale des Nations Unies en 2001. Cet engagement s’est traduit par la mise en place du Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Cette institution opère comme un bailleur de fonds fixant ses règles de gouvernance et ses conditionnalités par rapport aux demandes faites par les pays. En réponse, les États-Unis ont mis en place le PEPFAR (President’s Emergency Plan for Aids Relief) en 2003 pour favoriser les industries et les organisations américaines dans un espace humanitaire se structurant de plus en plus comme un marché où des intérêts économiques sont à défendre. L’ensemble des médicaments achetés sur ce fonds doivent en effet avoir été préalablement enregistrés auprès des autorités américaines compétentes (Food and Drug Administration). Ainsi, cette verticalité des programmes de santé liés au développement à partir des années 2000 traduit tout aussi bien l’exigence d’efficacité (laissant de côté la question de la pérennité, pourtant essentielle dans une problématique comme celle de l’accès aux traitements contre le sida) que celle des pays donneurs de voir leur argent utilisé selon les règles qu’ils auront établies.

48Un deuxième élément nous paraît centrale dans la définition des politiques « santé et développement » au cours des années 2000 : l’aspect sécuritaire. En effet, comme nous l’avons évoqué plus haut la globalisation transforme les menaces locales sur la santé en risque global. En effet, plus qu’une simple détermination univoque du global sur le local, l’«intégration systémique» évoquée précédemment permet de saisir comment les conditions globales et locales interagissent. Les épidémies dans un système mondialisé présentent ainsi une menace à l’échelle de la planète. Des maladies comme le syndrome respiratoire aigüe sévère (SRAS), mis en évidence en mars 2003, avec une diffusion révélatrice des nouveaux échanges globaux, a montré avec acuité les nouvelles menaces sanitaires posées dans un système-monde. La grippe aviaire, le sida ou l’actuelle grippe porcine en sont des rappels périodiques récurrents. Ainsi, la mondialisation du risque sanitaire amène à la définition concrète de politiques sécuritaires basées sur le principe de précaution ou de prévention, elles aussi réunies dans les discours « santé et développement ». ces politiques sanitaires et sécuritaires définissent paradoxalement des espace d’inclusion et d’exclusion qui deviennent de véritables enjeux sociaux comme le montre les débats sur l’accès aux vaccin contre le virus de la grippe A H1N1 dans les pays occidentaux, mais aussi dans les pays en développement.

49Dans son article « aide au développement et santé comme droit humain », Boidin (2007) en vient à se poser la question des critères d’orientation de l’aide publique au développement relativement à la santé. La santé semble de plus en plus se définir comme un bien public mondial et ce pour trois raisons majeures : une première éthique, une seconde historique et une troisième faisant référence aux externalités des actions de santé. Toutefois, ces nouveaux discours sur la santé et le développement gardent toute leur ambigüité vis-à-vis de la santé présentée indifféremment comme un bien public mondial final ou intermédiaire. Une attention plus grande portée à cette nuance du discours «santé et développement» permettrait sans doute aux politiques de gagner en cohérence en tenant compte notamment des effets politiques des interventions de santé.

V Conclusion : politiques de santé, révélatrices d’un changement de rapport au politique

50Finalement, cette généalogie des discours « santé et développement » ainsi que leur lien avec les financements opérationnels laissent apparaître trois périodes : l’une de l’après seconde guerre au milieu des années 1980 où la santé est présente de manière relativement périphérique, l’autre de la moitié des années 1980 au début des années 2000 où la santé prend une place importante dans les discours mais où les financements se réduisent relativement et enfin la période à partir des années 2000 où la santé prend une place de plus en plus importante dans les discours et les politiques de développement. Cette étude permet également de repérer l’évolution et la récurrence des thématiques et des rhétoriques depuis la fin de la seconde guerre mondiale. La santé y est généralement présentée comme essentiellement produite par le développement et plus particulièrement par la modernisation des techniques comme des mentalités. Toutefois, la vision occidentale contemporaine de la santé et du développement laisse clairement apparaître que la santé est aussi un moyen de produire du développement au sud (comme l’a reconnue la Banque Mondiale par rapport aux traitements contre le sida) mais aussi au nord, où se réalisent plus de 80% des budgets totaux de la santé. La santé et son discours  au niveau international prennent un poids important dans la justification des politiques globales qui sont en rupture avec celles des Etats providence et qui placent la vie biologique, et non la vie sociale, au centre de nouveau principes d’action; conséquence remarquable d’un changement de rapport au politique plus généralement comme le théorise Abélès (Abélès 2006).

51Faire le lien entre discours, politiques et financements effectifs est un exercice difficile et certaines des analyses ici proposées pourront sans doute être affinées. Notre travail montre cependant, à travers une démarche historique amenant un regard critique, que : discours, politiques et financements dans le domaine des politiques publiques de développement en santé ne sont pas toujours liés. Il montre également que la santé, à partir des années 2000 apparaît bien comme un enjeu des plus centraux des relations internationales dans un monde globalisé. En effet, même si le discours sur la santé n’induit pas nécessairement des changements dans le champ des politiques publiques de développement relatives à la santé, son influence est également remarquable dans d’autres champs politiques. Ainsi, le discours sur la santé permet par exemple le développement de politiques plus sécuritaires, permettant parallèlement de contribuer à réformer les sociétés en développement. Autrement dit, les discours sur la santé ne sont pas seulement réformateurs en ceci qu’ils permettent de développer des politiques de santé : ils débordent ces politiques largement – et incarnent même pour certains une nouvelle forme du politique contemporain se concentrant sur la gestion des risques (Beck 2005), la maximisation de la survie (Abélès 2006) et produisant des formes d’inclusions sociales de plus en plus basées sur des critères biologiques (Petryna 2002, Rose 2008,  Nguyen 2010).

52Ainsi, la santé et ses discours semblent pouvoir être des objets permettant d’informer et renouveler certaines théories en sciences sociales. En effet, en dépassant ce pourquoi la santé fait consensus dans nos sociétés occidentales, la santé historicisée peut être conceptualisée comme un prisme au travers duquel se révèlent, mais aussi s’effectuent et s’actualisent, des relations de pouvoir tout à fait heuristiques pour les sciences sociales. Les sociologies critiques se sont souvent focalisées autour du féminisme et du post-colonialisme; la santé comme objet de la perspective critique pourrait présenter l’avantage de renouveler ce type d’analyses tout en articulant les dimensions locales et globales autour de l’enjeu premier que représente la prise en charge du corps dans le monde contemporain.

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Notes

1   En effet, la notion de «seuil de modernité biologique» présentait l’inconvénient d’exclure une bonne partie du monde en développement. Les analyses de Fassin citées plus loin montrent précisément en quoi la santé peut -et doit- être appréhendée comme un lieu d’intervention politique aussi bien en occident que dans le monde en développement.

2   D’autant plus «universelle» que cette campagne fut impulsée auprès de l’OMS par l’Union des Républiques Soviétiques Socialistes (URSS) en 1958.

3   Les controverses se sont généralement développées à ce sujet pour faire la part entre l’évolution des conditions de vie ou des techniques médicales dans l’allongement de la durée de vie. Les thèses de Mc Keown sur le Royaume-Uni à la fin du 19ème siècle sont développées dans «The modern rise of population», 1976.

4  Abélès place en effet le problème de la survie au cœur de la reconfiguration du politique ; problème caractérisé entre autres par la place grandissante des espaces transnationaux, de l’incertitude, des organisations non gouvernementales et plus généralement de ce qu’il appelle le «global-politique». La thèse générale de l’auteur est le passage, marqué depuis le début des années 2000 mais s’opérant depuis les années 1970 avec les premières fissures apparues dans l’édifice de l’Etat-providence occidental, d’une  politique de la «convivance»  basée sur «l’être ensemble et l’harmonie des êtres sociétaux» et fondée sur une rhétorique du changement social pour un monde meilleur, à une politique de la «survivance» qui met la «préoccupation du vivre et du survivre au cœur de l’agir politique» et qui se caractérise par une éthique de la sollicitude où les idées de justice et de droit ne trouvent leur sens que dans la perspective du risque et de la précaution. L’hypothèse fondamentale de ce travail et qui en fait l’originalité et la profondeur est de poser l’émergence de cette nouvelle scène transnationale, non comme la cause, mais la conséquence de ce changement sans précédent du rapport à la politique.

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Table des illustrations

Légende Graphique 1 : Tendances de l’aide au développement dans le secteur de la santé, 1973-2006 en prix constants 2006, extrait de Measuring Aid to health, OCDE, 2008.
URL http://socio-logos.revues.org/docannexe/image/2550/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 44k
Légende Graphique 2 : Part de l’aide à la santé dans l’APD totale, 1973-1998 : moyenne mobiles sur 5 ans
URL http://socio-logos.revues.org/docannexe/image/2550/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 50k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Pierre-Marie David, « La santé : un enjeu de plus en plus central dans les politiques publiques de développement international? », Socio-logos [En ligne], 6 | 2011, mis en ligne le 03 mai 2011, consulté le 26 juin 2017. URL : http://socio-logos.revues.org/2550

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Auteur

Pierre-Marie David

Pharm. D, M Sc, Doctorant, «Médicaments et santé des populations», Méos groupe de recherché sur le médicament comme objet social, Université de Montréal, pierre-marie.david@umontreal.ca

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