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Les nouveaux cadres normatifs des politiques sociales : RT6

Les systèmes de santé entre conceptualisation économique et reconceptualisation politique

Convergences européennes et traductions nationales
Patrick Hassenteufel

Résumé

Cet article porte sur deux évolutions convergentes des réformes de systèmes de santé, l’une, fondée sur une conceptualisation économique, a conduit à la diffusion du modèle du marché concurrentiel, l’autre, s’inscrivant dans une reconceptualisation politique, renvoie à une redéfinition des interactions entre l’État et les autres acteurs impliqués dans la régulation des systèmes de santé en termes de gouvernement à distance. Cette dynamique de transformation convergente en Europe est liée à l’affirmation de nouveaux acteurs porteurs du changement (qualifiés ici d’acteurs programmatiques) confrontés à des enjeux de pouvoir similaires. Ainsi se donne à voir et à comprendre une dynamique de convergence non seulement cognitive et institutionnelle mais aussi politique. La comparaison de ces acteurs permet, aussi, de comprendre les traductions nationales différentes de ces orientations

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Texte intégral

Introduction

1Ces dernières années, l’analyse cognitive des réformes des politiques sociales a notamment permis de mettre en avant des dynamiques de convergence au niveau européen autour d’un concept renvoyant à une orientation d’ensemble d’une politique publique, faisant l’objet de transferts entre pays européens (et parfois au-delà), favorisés par les institutions de l’Union Européenne, sans être imposées pour autant par elles puisque les systèmes de protection sociale relèvent toujours, dans une large mesure, du domaine de compétence des États (Barbier, 2008). C’est ce que montrent notamment des travaux menés sur la diffusion de la notion de flexicurité (Caune, 2013), de celle de vieillissement actif (Viriot-Durandal dans ce même numéro) ou du principe de non-discrimination dans les politiques du handicap (Mohanu, Hassenteufel, 2009). Toutefois, les approches cognitives présentent le risque, en se focalisant sur les notions, les raisonnements et les discours, de privilégier la mise au jour des dynamiques de convergence au détriment de l’adaptation des orientations, dont sont porteurs les concepts transférés par-delà les frontières, aux différents types de systèmes de protection sociale nationaux. Ainsi, Jean-Claude Barbier (2000) a montré que la notion d’activation, elle aussi largement diffusée au sein de l’Union Européenne dans le cadre des politiques de lutte contre le chômage, prend des formes très contrastées, en particulier entre les systèmes sociaux-démocrates et les systèmes libéraux. Les systèmes institutionnels existants limitent ainsi la convergence comme l’a souligné, de manière plus générale, Paul Pierson (2001) en parlant des « trois mondes des réformes de l’État providence », les réformes de la protection sociale empruntant des voies différentes en fonction des familles d’État providence. D’autres travaux néo-institutionnalistes ont de ce fait mis l’accent sur les processus de traduction (Campbell, 2004) dont font l’objet des logiques d’action publique diffusés transnationalement. Selon lui, la traduction dépend des agencements institutionnels et des rapports de pouvoirs existants, ainsi que des capacités organisationnelles de mise en œuvre du changement. Il apparaît toutefois réducteur de restreindre ces processus aux institutions. Comme l’avait déjà mis en évidence Michel Callon (1986), les processus de traduction renvoient à la fois à des opérations cognitives de (re)problématisation et à la mobilisation d’acteurs. Il distingue analytiquement quatre opérations composant la traduction : la problématisation qui correspond à l’activité de reformulation d’un problème afin de le rendre acceptable, l’intéressement qui correspond aux activités de négociation scellant des alliances, l’enrôlement par lequel des rôles sont assignés aux différents acteurs, et, enfin, la mobilisation qui permet la réalisation de l’action. La sociologie de la traduction appliquée à l’action publique dans un cadre transnational et comparatif conduit donc, non seulement, à analyser la façon dont sont reformulés des modèles d’action publique circulant internationalement par des traducteurs, mais aussi la manière dont ceux-ci se mobilisent, négocient et se confrontent avec d’autres acteurs pour introduire des changements dans l’action publique. Les processus de traduction ont donc une forte dimension politique car résultant des rapports de pouvoir et des stratégies poursuivies par des traducteurs (Hassenteufel, de Maillard, 2013).

  • 1  Nous nous appuyons principalement sur une enquête portant sur les transformations institutionnelle (...)
  • 2  Parmi les trois dimensions des politiques de santé : la prise en charge du risque maladie, l’organ (...)

2Notre propos ici est de montrer en quoi les approches cognitives et néo-institutionnalistes peuvent être articulées à une sociologie politique des acteurs porteurs du changement, à partir d’une comparaison centrée sur la France, l’Allemagne et l’Angleterre1 portant sur les politiques de santé2. Comme nous le verrons pour commencer, une perspective cognitive conduit à mettre en avant l’orientation économique des réformes de systèmes de santé qui a notamment favorisé la diffusion du modèle du marché concurrentiel. Comme dans d’autres domaines de politiques sociales leur traduction présente toutefois d’importants contrastes en fonction des systèmes de protection maladie, la convergence étant surtout repérable au niveau de l’introduction d’instruments gestionnaires faisant plus nettement l’objet de transferts transnationaux. Cependant, comme nous l’analyserons ensuite, les réformes des politiques de protection maladie et de l’organisation des soins ne peuvent pas être réduites à une conceptualisation économique et gestionnaire : en effet, les systèmes de santé ont connu d’importantes transformations institutionnelles qui correspondent à des formes de reconceptualisation politique en termes de gouvernance, inscrites dans une redéfinition des interactions entre l’État et les autres acteurs impliqués dans la régulation des systèmes de santé (partenaires sociaux et professionnels de santé en particulier). Nous chercherons à montrer que cette dynamique de transformation convergente en Europe est liée à l’affirmation de nouveaux acteurs porteurs du changement (qualifiés d’acteurs programmatiques) confrontés à des enjeux de pouvoir similaires. Ainsi se donne à voir et à comprendre une dynamique de convergence non seulement cognitive et institutionnelle mais aussi politique. La comparaison de ces acteurs permet, enfin, de comprendre les traductions nationales de cette évolution vers un gouvernement à distance des systèmes de santé.

Conceptualisation économique et instrumentation gestionnaire dans la santé

  • 3  Malgré l’extension de la méthode ouverte de coordination à la santé en 2004, l’impact de l’Union E (...)

3Si le savoir médical joue historiquement un rôle central dans le domaine des politiques de santé (Gaudillière 2006) il n’a jamais occupé une position normative hégémonique. Il a été tout d’abord confronté aux conceptions religieuses, puis politiques avec l’affirmation du rôle de l’État dans la lutte contre les maladies, puis dans la prise en charge collective du risque maladie, au fondement des systèmes de protection maladie mis en place à partir de la fin du 19ème siècle. Avec la création, puis l’extension de ces systèmes, qui s’universalisent après la seconde guerre mondiale, les politiques de protection maladie ont également été appréhendées en termes financiers. Du fait de leur financement collectif la question de l’équilibre des comptes est devenue centrale. Si elle renvoie à une appréhension financière et comptable des systèmes de santé, elle ne signifie pas pour autant véritablement son inscription dans un raisonnement économique. Comme le souligne Daniel Benamouzig (2005, p.2), à propos du cas de la France, ce n’est qu’à partir du moment où sont mis en relations des coûts avec des effets sanitaires en les associant à des comportements d’acteurs que l’on passe à un raisonnement plus spécifiquement économique. Ce changement conceptuel est lié à la consolidation académique de l’économie de la santé, initiée aux États-Unis dans les années 1960 puis diffusée, notamment en France, à partir des années 1970. La réflexion centrale qui structure ce champ de savoir est celle des modalités d’application des théories, des concepts, des raisonnements et du calcul économiques à la santé. Elle porte en particulier sur l’usage de la notion de marché dans le domaine de la santé, à la suite des articles fondateurs de Kenneth Arrow (1963) et d’Henry Klarman (1963). Si un grand nombre d’économistes ont mis en évidence les spécificités du secteur de la santé du fait des externalités, des limites du marché privé de l’assurance et des imperfections d’information du consommateur (Moatti, 2009), avec la mise sur agenda de la question de la maîtrise des dépenses de santé à partir de la deuxième moitié des années 1970, des instruments fondés sur des raisonnements économiques ont été forgés. C’est le cas notamment de la théorie de la demande induite qui est au fondement des politiques de limitation de l’offre médicale, dont une des traductions majeures en France a été la mise en place du numerus clausus (Déplaude, 2007). Mais, c’est surtout à partir de la notion d’efficience qu’une conceptualisation économique plus structurelle s’est développée, formulée en termes de mise en concurrence. Le raisonnement repose sur l’idée que, placés dans un environnement concurrentiel, les acteurs du système de soins peuvent être responsabilisés économiquement, et donc par là incités à s’inscrire dans le cadre d’une nouvelle rationalité : la recherche de l’efficience, autrement dit chercher à soigner mieux à moindre coût (Freeman, Moran, 2000). Cette conceptualisation économique repose à la fois sur un diagnostic (le coût de la protection maladie pour l’économie), un type de raisonnement (en termes d’efficience) et un principe d’action principal : la mise en concurrence. Elle est notamment relayée par la Commission Européenne (Hassenteufel, 2003). Ainsi, en 1997, dans la communication « Moderniser et améliorer la protection sociale dans l’Union Européenne » (Com 97/102) il est suggéré de chercher, par un échange réciproque d’information, « à déterminer dans quelle mesure et à quelles conditions l’introduction de mécanismes de marché dans les systèmes de soins peut contribuer à réduire les coûts tout en favorisant une meilleure qualité de services et en assurant à tous l’accès aux soins » (p.16). L’intérêt porté par la Commission à la mise en concurrence se traduit aussi par le financement de recherches sur l’introduction d’instruments du marché dans les systèmes de santé. En 1998, la DG V a lancé un appel d’offres sur la diffusion du « modèle de marché » dans le domaine de la santé. La Commission rejoint en cela les préoccupations de l’OCDE (Pierru, Serré, 2001) qui, depuis le début des années 1990, superposent justifications théoriques (argumentation à partir des travaux d’économie) et empiriques (observation « objective » d’une convergence) pour promouvoir un système de « concurrence encadrée », associant régulation publique et mécanismes de marché, en s’appuyant sur un raisonnement, en trois temps : la thèse (la faillite de la régulation publique), l’antithèse (les « market failures » ou l’impossible régulation marchande dans le secteur de la santé) et la synthèse (la concurrence encadrée). Cette « concurrence encadrée » permettrait, selon l’OCDE, de concilier les objectifs d’efficience avec les objectifs d’équité et de qualité des soins et suppose une redéfinition des rapports entre régulation publique et régulation par le marché. Toutefois, l’analyse des réformes visant à introduire cette concurrence encadrée conduit à mettre en avant la diversité de ses traductions3.

Les traductions nationales de la concurrence au sein des systèmes de santé européens

4Les politiques de mise en concurrence au sein des systèmes de santé européens ont porté principalement sur deux catégories d’acteurs : les assureurs prenant en charge le risque maladie, d’une part, et les établissements de santé d’autre part. Elles se sont traduites par deux grands types de réformes reflétant les différences entre les deux principaux systèmes de protection maladie au sein de l’Union européenne : la mise en concurrence des caisses dans les systèmes d’assurance maladie et la mise en place de « quasi-marchés » dans le secteur hospitalier des systèmes nationaux de santé (Palier, 2010).

5Le premier type de réforme peut être illustré par le cas l’Allemagne, cas-type de système d’assurance maladie. La structure et l’organisation des caisses a été profondément modifiée par leur mise en concurrence à partir de la loi de réforme structurelle de l’assurance maladie (GSG) de 1992 qui a autorisé le libre accès de chaque assuré à n’importe quel type de caisse (organisées historiquement par domaines d’activité professionnelle et localement). L’objectif principal était de les contraindre à porter une attention croissante à leurs dépenses de façon à éviter toute hausse de cotisations (chaque caisse en fixant le taux), ainsi qu’à diversifier leur offre de prestations. La recherche d’efficience repose bien sur la responsabilisation économique des caisses d’assurance maladie dans un cadre désormais plus concurrentiel (Kania, Blanke, 2000). Il en a résulté une forte concentration des caisses puisque, au 1er janvier 2013, il n’en existait plus que 131 (contre 1150 avant la réforme).

  • 4  Il en a résulté une forte diminution des écarts de taux entre caisses. La réforme de 2007 a instau (...)
  • 5  Fin 2011 il existait 1730 centres employant 9500 médecins.
  • 6  Environ 6300, couvrant près de deux millions d’assurés, avaient été signés fin 2012.

6À partir de la loi de modernisation de l’assurance maladie de 2003 la concurrence qui, jusque-là, ne portait que sur les taux de cotisation4, a été étendue à l’offre des soins (Bandelow, 2009). D’une part, les caisses ont été autorisées à créer des centres de soins médicaux (Medizinische Versorgungszentren) regroupant des médecins et d’autres profes­sions de santé pour une prise en charge plus intégrée du patient5. D’autre part, elles ont obtenu le droit de signer des contrats dits sélectifs (Selektivverträge) avec des médecins pour mettreen place de nouveaux modes d’organisation des soins, renvoyant notamment au modèle américain des réseaux de soins coordonnés (HMO). Il s’agit principalement des contrats de médecin de famille (Hausartztsystem) reposant sur le principe du passage systématique par le généraliste (plus 400 ont été mis en place) et des contrats de soins intégrés (integrierte Versorgung)permettant notamment la prise en charge de malades chroniques6.

7Cette concurrence est doublement encadrée : les assureurs privés en sont exclus et un fond de péréquation financière (Risiko Struktur Ausgleich) a été introduit pour limiter la sélection des risques en tenant compte des disparités (en termes d’âge, de niveau de ressource et de type de morbidité) entre assurés des différentes caisses. Les modalités de mise en place de la concurrence s’inscrivent dans une forte continuité institutionnelle de la politique de protection maladie allemande, puisque les acteurs historiques (principalement les caisses) sont chargés de sa mise en place. Les traits spécifiques du système allemand ont donc été plutôt accentués (Altenstetter, Busse, 2005), même si ces réformes allemandes ont été en partie inspirées par celles des Pays-Bas (Leiber, Greß, Manougian, 2010). Cet autre cas de mise en concurrence des caisses d’assurance maladie présente toutefois deux différences majeures avec l’Allemagne : d’un côté elle ne concerne pas la couverture des soins exceptionnels (accidents) et des maladies chroniques (premier pilier), de l’autre elle est combinée à la privatisation de la couverture des soins courants (2ème pilier de l’assurance maladie obligatoire) (Hassenteufel, Palier, 2008).

  • 7  Ils représentaient 5,9 % de la population en 1986/7, 9,2% en 1996/7 11,2% en 2003 (Foubister, Thom (...)
  • 8  Ils ont, de ce fait, été transformés en GP fundholders.
  • 9  Prise en charge des soins d’environ 200 000 personnes.
  • 10  Ils représentaient 5% du budget du NHS en 2012 (Klein, 2013, p.299).

8L’importance de la variété des traductions de la concurrence encadrée du fait des différences préexistantes dans l’organisation des systèmes de santé se donne encore plus nettement à voir en prenant le cas anglais. La première différence tient au fait que tout citoyen est obligatoirement couvert publiquement, mais il peut également souscrire librement à une police d’assurance privée qui lui permet de bénéficier de soins privés. En Angleterre, la couverture privée des soins a été encouragée, essentiellement par des incitations fiscales. Ces assurés7, qui conservent leur droit de recourir au système public, ont notamment accès aux lits privés dans les hôpitaux publics, à des consultations de spécialistes privées dans certains cabinets de médecine générale (outreach clinics) et à des cliniques privées. Surtout, dans le cas du système national de santé anglais (NHS), caractérisé historiquement par de fortes restrictions en matière de choix du médecin et de l’établissement de soins (contrairement aux systèmes d’assurance maladie), l’introduction de la concurrence s’est traduite par la mise en place d’un « quasi-marché » de soins (Le Grand 1991), fondé sur le principe de la séparation entre le rôle d’acheteur et celui de prestataire de soins, à l’intérieur d’un système de santé qui reste public et gratuit. On peut distinguer trois étapes principales dans le développement de ce marché des soins encadré (Klein, 2013). La première correspond à celle de la réforme de 1990, sous le gouvernement Thatcher, inspirée notamment par le rapport de l’économiste américain Alan Enthoven prônant la mise en place d’un « marché interne » (O’Neill, 2000). D’une part, les plus gros cabinets de médecins généralistes se sont vus attribuer des budgets8 afin d’acheter, pour leurs patients, des soins hospitaliers, psychiatriques ou paramédicaux en faisant jouer la concurrence entre établissements de soins ; d’autre part, ceux-ci ont été transformés en NHS Trusts, plus autonomes financièrement et dans leur fonctionnement interne. Puis, à partir de 2000, sous le gouvernement Blair, les budgets ont été transférés des médecins généralistes (GP fundholders) à des Primary Care Trusts (des structures regroupant localement, à une échelle plus large9, des généralistes et d’autres professionnels de santé de premier recours). Par ailleurs, avec la loi de 2003, les hôpitaux ont eu la possibilité de prendre le statut de foundation trust afin de renforcer leur autonomie organisationnelle et gestionnaire, leur responsabilité financière et de contracter avec le secteur privé. Enfin, avec la loi de 2012, les Primary Care Trusts ont été remplacés par des Clinical Commissioning Groups, dominés par les médecins généralistes, et le statut de foundation trust a été étendu à tous les hôpitaux. Le projet du ministre de la santé Andrew Lansley, rendu public peu après la formation du gouvernement Cameron en juillet 2010, prônait un renforcement plus important de la logique de marché et du recours à l’offre de soins privée, mais, du fait des multiples oppositions rencontrées, il a été fortement amendé (Timmins, 2012) afin de préserver les principes fondateurs du NHS, la concurrence continuant à être fondée sur la qualité, pas sur les prix, et les contrats avec des structures privés restant fortement encadrés10.

9Ce quasi-marché des soins a servi de modèle de référence pour les autres systèmes nationaux de santé. Ainsi, en Espagne (Cabiedes, Guillen, 1999), le rapport Abril de 1991 recommandait, en s’inspirant de l’Angleterre, la séparation entre acheteurs et prestataires de soins. En Catalogne, depuis 1995, la concurrence ne se limite pas au secteur public comme en Angleterre puisqu’elle englobe les établissements privés. En Suède également la réforme du libre choix de 2008 visait à stimuler le développement d’une offre des soins privés sous contrat (Anell, 2011).

  • 11  Nous nous appuyons ici sur l’analyse très fouillée de Daniel Benamouzig (2005 p.389-423 et 2012).

10Ces éléments de comparaison illustrent le fait que la mise en concurrence ne peut pas être considérée comme un cadre normatif commun aux réformes des systèmes de santé européen tant elle prend des formes différentes, non seulement en fonction du type de système de protection maladie mais aussi de chaque système national (et même régional comme dans les cas espagnols et suédois). Les limites de la mise en concurrence sont encore plus nettes si l’on considère le cas français où deux modalités diffusées internationalement ont été proposées, mais sans être adoptées11. La première date des années 1980 et porte sur l’offre de soins avec la mise en concurrence de « réseaux de soins coordonnés », fortement inspirés par les Health Maintenance Organizations (HMO) américains. Ce projet, élaboré au sein d’un think tank libéral regroupant des décideurs privés issus de l’assurance, de la grande distribution et du bâtiment, créé en 1979 : l’institut La Boétie, est en particulier porté par l’économiste Robert Launois qui publie un ouvrage en 1985 (Launois, Giraud, 1985) proposant la création « d’entreprises de santé » mises en concurrence, prenant en charge globalement les patients (abonnés via la sécurité sociale). Non repris au niveau gouvernemental le projet est abandonné en 1988. Par la suite, un autre projet est formulé, cette fois-ci centré sur la concurrence entre assureurs à l’initiative d’un nouveau think tank : l’institut Montaigne crée en 1990 par Claude Bébéar, alors patron d’AXA, et qui s’inscrit dans la continuité de l’institut La Boétie. Il est formalisé par le rapport que lui remet en 2002 l’économiste de la santé Claude Le Pen intitulé « Vers une assurance maladie universelle ? ». Il préconise une nouvelle articulation entre assurance obligatoire et assurance « supplémentaire » pour les soins courants, à partir de la définition d’un « paniers de soins » en dehors duquel interviendraient les assurances privées. On retrouve cette idée dans le rapport pour Jean-François Mattei, dont est chargé Jean-François Chadelat en 2002, sur l’évolution des places respectives des assurances obligatoires et complémentaires. La forte hostilité rencontrée par le rapport publié en 2003 conduit, là aussi, à la mise sous le boisseau de ce projet.

  • 12  Leur champ d’intervention a toutefois été étendu avec la réduction continue de la prise en charge (...)

11Ainsi, dans le cas de la France, les conditions de la concurrence existante entre les assureurs complémentaires n’ont pas été structurellement modifiées 12 tandis que le libre accès tant aux médecins libéraux qu’aux établissements de soins a été maintenu. Toutefois, la mise en place d’un nouveau mode de tarification des soins hospitaliers a intensifié la concurrence entre établissements de soins.

L’efficience par des instruments gestionnaires

12L’introduction d’une logique économique d’efficience dans les politiques de santé s’est en fin de compte moins effectuée en application d’un concept englobant tel que la mise en concurrence que par l’introduction de nouveaux instruments incitant fortement les producteurs de soins à la recherche d’efficience. L’instrument le plus emblématique, et à la portée la plus large, est le changement de la tarification des hôpitaux fondé sur les Diagnosis Related Groups (DRG), d’abord mis en place aux Etats-Unis à partir du début des années 1980 puis largement diffusé internationalement (Schmid et al., 2010). En France, Jean de Kervasdoué, alors directeur des hôpitaux a pris, en 1983, l’initiative de mettre en place une mission pour élaborer un instrument de mesure de l’activité des hôpitaux ayant pour vocation de servir de support au calcul de la dotation globale de chaque hôpital et fondé sur la comparaison du coût de la prise en charge de pathologies comparables (groupes homogènes de malades) (Benamouzig, 2005, p.305-308). Ce programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) est fortement inspiré par les Diagnosis Related Groups (DRG) qui commencent à être mis en place aux Etats-Unis à cette époque. On peut d’ailleurs remarquer que leur principal « inventeur » Robert Fetter (de l’université de Yale) a participé à un colloque organisé par Jean de Kervasdoué en 1979. Toutefois, faute de soutiens suffisants au niveau de l’administration et au niveau politique, puis du fait du départ de Jean de Kervasdoué de la Direction des hôpitaux en 1986, le PMSI connaît une histoire longue et complexe (Pierru 2009). Relancé en 1989, ce n’est qu’en 1996 qu’il commence à être mis en œuvre puisque la campagne budgétaire de cette année-là est la première à s’appuyer véritablement sur les données PMSI. C’est avec la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) en 2005 que le projet PMSI se concrétise pleinement, plus de vingt ans après son lancement. La généralisation de la T2A s’effectue dans le cadre du « plan hôpital 2007 » (mis en place entre 2002 et 2005) qui comprend aussi la création de pôles d’activités, les partenariats public/privé et la convergence tarifaire avec le secteur privé. Comme le souligne Patrick Mordelet (2006, p.329), l’influence internationale est forte pour l’ensemble de la réforme puisqu’elle « s’inspire directement des principes du gouvernement d’entreprise et des recommandations de l’OCDE et de l’Union européenne en ce domaine. On retrouve, en effet, dans cette réforme, les règles de gouvernance et les nouveaux outils de gestion qui sont appliqués dans les systèmes hospitaliers de la majeure partie des pays européens ».

  • 13  Par contre, en Allemagne l‘introduction d’un système de paiement à la performance est discuté depu (...)

13Cette logique d’efficience axée sur la réduction du coût des soins concerne également, plus récemment et de manière moins structurante, la médecine ambulatoire avec la mise en place d’un système de paiement à la performance. En France, son introduction, qui marque une première rupture avec le paiement à l’acte, se fait en deux étapes. Tout d’abord, en 2009, sont créés les Contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI). Il s’agit d’un engagement de trois ans entre un médecin traitant et une caisse primaire d’assurance maladie portant sur seize objectifs de santé publique. Du fait de son succès (16 000 praticiens y ont adhéré) et de son acceptation progressive par les syndicats de médecins, le dispositif est généralisé dans la convention médicale signée en juillet 2011, puisque, désormais, pour tous les médecins conventionnés, au paiement à l’acte s’ajoute désormais un système de paiement sur objectifs de santé publique, basé sur quatre types d’indicateurs (clinique, de prévention, d’organisation et d’efficience). Le développement de cet instrument s’inscrit là aussi dans des réflexions internationalisées comme le montre le rapport l’IGAS paru en juin 2008 et intitulé : rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères. Il analyse les cas anglais et américains et en tire des enseignements de la France. Les recommandations formulées (privilégier la prévention et la prise en charge des maladies chroniques, lien avec l’utilisation des NTI, indicateurs de résultats fondés sur des preuves, le paiement à la performance doit représenter une part minoritaire de la rémunération…) sont proches du dispositif mis en place en 201113.

14Si les dimensions économiques et financières cadrent de manière générale les réflexions sur les transformations des systèmes de santé, celles-ci convergent moins en termes l’opérationnalisation de concepts économiques tels que la mise en concurrence que de diffusion d’instruments visant les objectifs de maîtrise des dépenses et d’efficience. Surtout les orientations guidant les reconfigurations des systèmes de santé résultent plutôt de réflexions à dominante politique et administrative.

Le cadrage politico-institutionnel des réformes de systèmes de santé

15En France, les difficultés à faire face au financement de l’évolution des dépenses de santé ont conduit progressivement, à partir du milieu des années 1980, au développement d’une réflexion qui ne porte plus seulement sur les sources de financement et les instruments de maîtrise des dépenses mais aussi, plus largement, sur l’organisation institutionnelle du système d’assurance maladie. Cette réflexion est en particulier menée au sein du Commissariat général au Plan et porte sur des questions telles que l’organisation territoriale, les rôles respectifs de l’État et de l’assurance maladie et la place du Parlement. Ces réflexions connaissent une première concrétisation avec le plan Juppé de 1996. Elles sont prolongées dans d’autres forums dans les années 2000 et ont contribué à la poursuite des transformations institutionnelles, pour l’organisation de l’assurance maladie par la loi de 2004, et pour l’organisation des soins par la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) de 2009.

Renforcement institutionnel du rôle de l’État et gouvernement à distance de l’assurance maladie

  • 14  Le premier scénario prévoit un renforcement de l’État qui passe notamment par le vote d’un budget (...)
  • 15  Ce groupe comprenait 14 membres, parmi lesquels Raoul Briet, Jean Choussat de l’Inspection général (...)
  • 16  Il s’agit là d’une proposition de réforme largement partagée à l’époque et entamée par Pierre Béré (...)

16Si le plan Juppé (1996) est considéré comme une date tournant dans cette logique de transformation institutionnelle du système d’assurance malade, les réflexions qui l’ont cadré remontent aux années 1980. Elles ont tout d’abord été développées au sein du Commissariat général au Plan (CGP). Au sein de celui-ci de nouveaux thèmes et de nouvelles perspectives ont été développés dans le domaine de la santé après l’alternance de 1981. Un groupe de travail intitulé « régulation de l’activité et des dépenses de santé » est mis en place fin 1981. Il publie, en octobre 1982, un rapport intitulé « La santé choisie ». Celui-ci élabore cinq scénarios autour de la question des pouvoirs et de la responsabilité des différents acteurs du système de soins. Sont donc discutés dans ce rapport deux aspects majeurs du plan Juppé : celui de la « clarification des responsabilités »14 et celui de la territorialisation qui se traduit par la mise en avant du niveau régional. Ces réflexions sont poursuivies dans le cadre du 10ème plan puis précisées par le groupe « Prospective du système de santé », mis en place fin 1991 et présidé par Raymond Soubie15. Il rend public, en juin 1993, le rapport Santé 2010 qui propose un « modèle pour 2010 » (Bras, Tabuteau, 2009). Celui-ci comprend notamment le vote par le Parlement « d’objectifs d’évolution des dépenses de soins »16 ainsi que la création d’ « agences régionales des services de santé » chargées de veiller à la tenue des objectifs régionaux et d’une structure de droit public chargée du « recueil et du traitement des informations nécessaires à l’appréciation des besoins locaux, du recours aux soins, et des performances des producteurs de soins ». Ces orientations, sous une forme plus ouverte et mettant plus l’accent sur les objectifs de santé publique, se retrouvent en 1994 dans le Livre blanc sur le système de santé et d’assurance maladie dont Raymond Soubie est l’un des trois rédacteurs. Ce livre blanc est également réalisé sous l’égide du CGP qui a coordonné le travail technique interministériel sur lequel il s’appuie.

17Ces transformations institutionnelles sont concrétisées par les ordonnances de 1996, la loi sur l’assurance maladie de 2004 et la loi « Hôpital patient santé et territoires » de 2009. Elles ont trois dimensions principales : l’encadrement budgétaire par la loi de financement de la sécurité sociale, le renforcement du contrôle des institutions de l’assurance maladie par l’État et la déconcentration par la création d’agences régionales.

18On peut tout d’abord mentionner la réforme constitutionnelle de 1996 qui confère au Parlement la responsabilité de l’élaboration d’une loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). Dans ce cadre, le Parlement fixe tous les ans un objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour l’hôpital et la médecine de ville. Dans les faits, les LFSS ne ménagent qu’une marge d’action très limitée aux parlementaires, elles apparaissent bien davantage comme un renforcement des capacités d’action et de réforme du gouvernement, en renforçant sa légitimité à agir sur le système d’assurance maladie. Tout comme la loi de finances, la LFSS doit, en effet, être comprise d’avantage comme une loi permettant au Parlement d’autoriser le gouvernement à exécuter le budget social que comme une « détermination » du budget lui-même par le Parlement. Dans une telle configuration les instances gouvernementales, à savoir le(s) ministère(s) en charge de la Sécurité sociale et surtout la direction de la Sécurité sociale (DSS), jouent un rôle essentiel tant dans la préparation du projet de budget qui est soumis à autorisation du Parlement, que dans son exécution, une fois la loi de financement votée. Les LFSS correspondent de ce fait à un encadrement plus étroit de la négociation conventionnelle entre les caisses et les syndicats de médecins par l’État puisque celle-ci s’inscrit dorénavant dans le cadre d’objectifs financiers définis en dehors d’elle. À cela s’ajoute le fait que l’ordonnance d’avril 1996 sur l’organisation des caisses de Sécurité sociale donne à l’État des moyens nouveaux pour se substituer aux partenaires conventionnels par arrêté ministériel, en cas de carence, c’est-à-dire d’absence d’accord entre les acteurs paritaires et les syndicats médicaux. C’est aussi par l’intermédiaire des LFSS que le gouvernement a, dans les années 2000, fait adopter des mesures importantes telles que les franchises médicales, de nouveaux forfaits pour les patients ou le nouveau mode de tarification des hôpitaux (tarification à l’activité).

19Le deuxième aspect, lui aussi engagé en 1996, est la réduction de l’autonomie d’action des partenaires sociaux (patronat, syndicats) gérant les caisses. Le plan Juppé renforce les pouvoirs du directeur national (un haut fonctionnaire nommé par le gouvernement) puisqu’il contrôle désormais le processus de nomination des directeurs des caisses locales, auparavant prérogative des conseils d’administration paritaires. Ceux-ci perdent par ailleurs un certain nombre de pouvoirs au profit des directeurs. Par la suite, avec la loi sur l’assurance maladie d’août 2004, est créée l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), qui rassemble les trois principaux régimes d’assurance maladie (régime général, agricole et des professions indépendantes). Elle est dirigée par le directeur de la CNAMTS (régime général des salariés), toujours nommé par le gouvernement, qui se voit doté de nouvelles prérogatives. C’est lui désormais qui négocie avec les syndicats de médecins et d’autres professionnels de santé exerçant en ville, sur la base d’un mandat issu du collège des directeurs au sein duquel il est majoritaire, et qui signe les conventions médicales, toujours soumises à l’approbation du gouvernement etdevant permettre de respecter les objectifs de dépenses d’assurance maladie votés par le Parlement. Il s’agit là d’une prérogative essentielle qui revenait précédemment au président du conseil d’administration de la CNAMTS, issu des rangs des partenaires sociaux. Le directeur général de l’UNCAM décide aussi de l’admission au remboursement des actes médicaux et des prestations et du niveau de celui-ci (montant du ticket modérateur et du nouveau forfait par acte et par consultation, place du secteur 2, etc.) ainsi que de la nomenclature. Cette forte affirmation des pouvoirs du directeur général de l’UNCAM, nommé pour cinq ans et seul responsable de la nomination des directeurs de caisses primaires de l’assurance maladie ainsi placés sous sa seule autorité, a pour corollaire l’affaiblissement des instances paritaires. L’UNCAM, comme l’ensemble des caisses d’assurance maladie, ne comprend plus de conseils d’administration mais de simples « conseils », qui se bornent à définir des orientations, à donner des avis (sur les accords conventionnels), à se prononcer sur des propositions (du collège des directeurs) ainsi que sur la nomination et le renvoi des directeurs (Bras, 2004).

20La redéfinition des rapports entre l’État et les caisses d’assurance maladie concerne également le secteur hospitalier. Les ordonnances d’avril 1996 ont créé les agences régionales d’hospitalisation (ARH) aux compétences étendues puisqu’elles sont chargées à la fois de définir et de mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers (pilotage), de coordonner l’activité des établissements publics et privés (planification) et de déterminer leurs ressources (financement). Ces agences rassemblent des pouvoirs autrefois séparés entre l’État et l’assurance maladie. Leur création correspond indéniablement à un renforcement du pilotage par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS, ex-direction des hôpitaux) et de son ministre de tutelle au détriment des caisses d’assurance maladie paritaires qui perdent leurs compétences sur les cliniques privées. Les ARH s’inscrivent ainsi dans une tendance à la centralisation et à la normalisation des pratiques (Fargeon, Minvielle, Valette, Denis, 2002), accentuée par la mise en place progressive du nouveau système de tarification à l’activité depuis 2005. Cette régionalisation pilotée par des agences administratives, a été renforcée par la mise en place, découlant de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » votée en 2009, d’Agences Régionales de Santé (ARS). Absorbant les Agences régionales de l’hospitalisation, les Unions régionales des caisses d’assurance maladie, les services santé au sein des Directions départementales et régionales de l’action sanitaire et sociale, les missions régionales de santé et les groupements régionaux de santé publique, leur périmètre de compétence est très large puisqu’il inclut l’ensemble des soins hospitaliers et de ville, la prévention et le médico-social. Elles sont dotées des moyens de définir et de piloter, en s’appuyant sur de nouveaux outils contractuels, l’ensemble de la politique de santé au niveau régional. Toutefois, leurs pouvoirs sont plus importants dans le domaine hospitalier du fait d’un renforcement de leur autorité sur les directeurs d’hôpitaux, aux pouvoirs eux-mêmes accrus au sein de leur établissement, que pour les soins de ville parce que les principaux moyens d’action restent maîtrisés par la CNAMTS et le médico-social où les compétences sont partagées avec les départements (Bras, 2009).

  • 17  Entretien, ancien membre du cabinet de P. Douste-Blazy au moment de l’élaboration et de la négocia (...)

21On assiste donc en France à un encadrement croissant des interactions entre acteurs du système de soins correspondant à un pilotage à distance (Kickert, 1995) par l’État, qui fixe des règles du jeu de plus en plus contraignantes et qui s’est doté de moyens de surveillance, de contrôle, d’évaluation et de sanction accrus sur l’ensemble des acteurs de l’assurance maladie sans se substituer à eux puisque le système des caisses n’a pas été étatisé. Ce pilotage à distance repose en particulier sur la mise en place de nouvelles institutions renvoyant au modèle de l’agence (Talbot, 2004), c’est-à-dire de structures formellement distinctes de l’administration, agissant comme des opérateurs autonomes et responsables pour le compte de l’État. C’est tout d’abord le cas des agences régionales de l’hospitalisation, absorbées par les agences régionales de santé comme on l’a vu. Si leurs directeurs sont nommés en conseil des ministres, si elles sont dotées d’un conseil de surveillance présidé par le préfet de région et soumises au conseil national de pilotage des ARS présidé par les ministres de tutelle, elles disposent toutefois d’une large autonomie et de nombreux instruments d’action pour piloter les politiques de santé régionales. Une partie de ces instruments sont incitatifs (dans le domaine de la coordination des soins et de la répartition de l’offre de soins notamment), correspondant à une forme de gouvernement à distance au niveau régional. Pour l’UNCAM, même si le terme d’agence n’est pas utilisé, il s’agissait aussi de « créer un acteur responsable et autonome, de lui donner des outils, de lui dire : ton job c’est çà, on te donne des objectifs, tu les atteins ou tu ne les atteins pas, c’est ça l’idée de base », conception s’inscrivant « dans une logique de réforme de l’État pour dire : si on veut être efficace il faut un opérateur autonome, un peu éloigné de l’administration centrale, à qui on donne plus de moyens »17. Elle se traduit notamment par le fait que les caisses font elles-mêmes leurs propositions de recettes et de dépenses pour l’année suivante. Ce modèle de l’opérateur autonome renvoie à celui de l’agence de gestion, distincte de l’administration ministérielle.

22La référence au modèle de l’agence est plus explicite pour l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES) créée en 1996. Il s’agit d’un établissement public administratif de l’État placé sous la tutelle du ministère en charge de la Santé, qui se substitue notamment aux partenaires conventionnels pour la détermination des références médicales opposables, pivots de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et qui est responsable de l’accréditation des établissements hospitaliers. L’ANAES se substitue à l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM), créée en 1989. Ce changement institutionnel correspond, à une double évolution : le passage à une conception plus globale de l’évaluation qui n’est plus seulement fondée sur des critères cliniques et médicaux, mais qui intègre les dimensions organisationnelles, sociales et économiques ; le renforcement des contraintes, ce que traduit en particulier le caractère obligatoire de la procédure d’accréditation des établissements hospitaliers (Robelet 1999). Par la suite, la loi de 2004 a créé la Haute autorité de santé (HAS), au statut « d’autorité publique indépendante à caractère scientifique ». Elle absorbe l’ANAES, dont elle reprend les compétences pour l’établissement des normes de bonnes pratiques médicales et de leur évaluation, l’accréditation des équipes médicales et la certification des établissements de santé. Elle reprend également des fonctions jusque-là exercées par l’AFSAPS en procédant à l’évaluation des produits, des actes et des prestations de santé en vue de la détermination actes et les produits médicaux et pharmaceutiques remboursés par l’assurance maladie. Complémentairement à l’évaluation médicale (fondée sur la notion de service médical rendu) s’est progressivement développée une évaluation médico-économique.

23La création d’agences d’évaluation en santé (qui concerne également la santé publique en lien avec l’objectif de sécurité sanitaire) correspond à un renforcement d’une expertise (médicale) au service de l’État (Benamouzig, Besançon, 2005) dont les instances politiques (ministère) conservent des pouvoirs décisionnels importants. On voit par là que la mise en place de nouvelles institutions ne renvoie pas seulement à un pilotage à distance d’acteurs extérieurs à l’État central et de leurs interactions, comme nous l’avons souligné pour l’UNCAM et les ARS, mais plus largement à un gouvernement à distance. Si cette notion a été utilisée pour appréhender l’évolution des rapports entre l’État et d’autres acteurs auparavant autonomisés tels les collectivités territoriales (Epstein, 2005), elle peut renvoyer aussi à deux autres dimensions : d’une part, dans un sens plus foucaldien et à un niveau plus micro, au gouvernement des conduites ; d’autre part, à la mise à distance d’intérêts privés dans une logique de renforcement de l’autonomie de l’État. Ainsi la HAS, avec les recommandations de bonnes pratiques en santé notamment, est au cœur de la production d’instruments du gouvernement des conduites d’acteurs professionnels (Rolland, Sicot, 2013), et contribue à limiter la marge de manœuvre de l’industrie pharmaceutique pour peser sur le taux de remboursement des médicaments et la négociation de leur prix, du fait de son rôle d’évaluation médicale et aussi, de plus en plus, économique des médicaments (mise en place des avis d’efficience par la LFSS de 2012).

24La notion de gouvernement à distance permet donc de tenir ensemble deux évolutions du rôle de l’État dans l’action publique (Hassenteufel, 2007). La première est celle du passage progressif du faire au faire-faire : l’État agit plus indirectement que directement, il est plus en interaction qu’en action, délègue plus qu’il n’intervient directement, fixe des objectifs, oriente et incite plus qu’il ne met en œuvre lui-même. La seconde, qui découle de la première, est le renforcement des capacités de contrôle étatique à travers le développement de l’audit, de l’évaluation, du benchmarking, du contrôle de qualité, etc., en particulier à travers la création d’agences. Celles-ci forment des institutions plus autonomes parce que distinctes des administrations ministérielles classiques, et, en même temps, elles fournissent les instruments du pilotage à distance en précisant les finalités de l’action et en fournissant des outils de contrôle du respect de ces objectifs, tant au niveau des interactions que des conduites professionnelles, à un niveau plus micro. On retrouve ces deux dynamiques complémentaires, dans des systèmes de protection maladie européens ayant connu depuis les années 1990 des réformes orientées vers la mise en concurrence.

Le gouvernement à distance des systèmes de santé allemand et anglais

25Dans le cas de l’Allemagne, la plupart des analyses récentes des réformes du système d’assurance maladie soulignent les ambivalences des transformations à l’œuvre : la mise en concurrence et le développement de nouveaux champs de négociation collective se sont en effet opérés « à l’ombre de l’autorité hiérarchique de l’État » (Wendt, Rothgang, Helmert, 2005) qui a été renforcée. Cette concomitance entre développement de la concurrence et renforcement des compétences de l’État fédéral est particulièrement nette dans la loi de renforcement de la concurrence dans l’assurance maladie (WSG), votée en 2007 (Gerlinger, Mosebach, Schmucker, 2008). Celle-ci crée un Fonds de santé (Gesundheitsfonds), qui regroupe l’ensemble des sources de financement de l’assurance maladie : les cotisations des salariés et des employeurs ainsi que les ressources fiscales qui lui sont affectées. Les caisses perdent ainsi leur rôle de gestionnaire des cotisations puisque le prélèvement est centralisé au niveau régional et au niveau fédéral sous l’autorité du Bureau fédéral de l’assurance qui est aussi chargé de la répartition de ce Fonds entre les caisses selon un nouveau système de péréquation (Risiko Struktur Ausgleich). Surtout, l’État fédéral fixe désormais par décret un taux unique de cotisation pour l’ensemble des caisses. Avec le Fonds de santé est ainsi mis en place, comme en France depuis 1996 avec les LFSS, un budget a priori pour l’assurance maladie.

  • 18  Au sein de celles-ci le pouvoir des élus a été, depuis la réforme de 1992 (GSG), en grande partie (...)

26Ce renforcement du niveau fédéral se traduit aussi par la création de la commission fédérale commune (Gemeinsamer Bundesauschuss) en 2003 et de l’organisation fédérale des caisses (GKV Spitzenverband) en 2007. La commission fédérale commune (Gemeinsamer Bundesauschuss), formée de représentants des médecins, des caisses et des patients (mais sans droit de vote) est notamment chargée d’établir le catalogue de l’ensemble des prestations prises en charge par l’assurance maladie. Elle absorbe plusieurs commissions paritaires sectorielles, qui avaient été mises en place précédemment, et devient ainsi la principale institution de l’auto administration du système d’assurance maladie. Depuis la loi de 2007 (WSG) elle est présidée par une personnalité « neutre », salariée à plein temps de la commission. Cette centralisation et cette professionnalisation (développement de sa capacité d’expertise) facilitent son pilotage et son contrôle par l’État fédéral (Gerlinger, Schmucker, 2009 : 10). Il en va de même pour la nouvelle structure fédérale de l’ensemble des caisses18 (le GKV Spitzenverband qui a une centaine de salariés et qui est de droit public), elle aussi présidée par une personnalité extérieure aux caisses, dont la création par la loi de 2007 affaiblit considérablement le rôle des structures fédérales de chaque caisse. Ces deux institutions ont été transformées progressivement en quasi-agences, aux ressources d’expertise accrue, participant à la mise en œuvre des politiques définies par l’État fédéral et renforçant tant l’encadrement des pratiques médicales que de l’intervention de l’industrie pharmaceutique dans le système d’assurance maladie.

27Dans le cas de l’Angleterre, le gouvernement à distance s’affirme principalement à partir du premier mandat de Tony Blair sous la forme de la création d’agences de contrôle et d’évaluation qui accompagnent la managérialisation et la concurrence héritées des réformes des gouvernements conservateurs (Le Galès, Scott, 2008). Cette « invasion du territoire médical » (Salter, 2004) a été opérée en deux temps. Tout d’abord on peut observer une tentative d’exercer un contrôle plus direct sur la profession médicale, à travers l’élaboration de normes de pratiques. Par la suite, ces mêmes objectifs ont été poursuivis à travers la mise en place d’agences autonomes. Tout d’abord un National Institute for Clinical Excellence (NICE) a été créé en 1999 avec trois missions principales : produire une évaluation médico-économique des médicaments, traitements et technologies médicales existants et nouveaux, définir et diffuser des normes de bonnes pratiques médicales, développer et promouvoir l’audit clinique. Soulignons que les recommandations du NICE fondées sur les évaluations médico-économiques ont des effets contraignants sur la prise en charge et un impact fort sur la fixation des prix (Cohu, Lequet-Slama, Raynaud, 2007).

28Ce gouvernement à distance par la production de normes de conduite professionnelles et l’encadrement de l’industrie pharmaceutique passe aussi par l’évaluation et un contrôle accrus des établissements de soins. La Commission for Health Improvement, créée en 2000, a produit des grilles d’évaluation de performance (« performance review ») des hôpitaux reposant sur un système de classement par étoiles. En 2004, elle est fusionnée avec la Healthcare Commission qui évalue les établissements de soins, les inspecte et enquête à la suite de plaintes. En 2009, elle est remplacée par la Care Quality Commission chargée de faire respecter le respect de normes de qualité et de sécurité dans les établissements de soins.

29Le gouvernement à distance s’effectue aussi dans une logique de pilotage des acteurs en charge des soins ambulatoire par le centre avec, tout d’abord, en 2002, la mise en place de Strategic Health Authorities (dont le nombre est passé de 28 au moment de leur création à 4 en 2011) afin de contrôler la prise en compte des priorités nationales de santé publique par les prestataires de soins locaux. Elles ont été supprimées par la loi de 2012 et remplacées par le NHS Commissionning Board, indépendant du Ministère de la santé, responsable des nouveaux clinical commissioning groups locaux (leur allouant leurs ressources et négociant avec eux afin de renforcer la coordination des soins) et chargé de définir des standards de qualité (aux côtés du NICE). Cette nouvelle agence est donc appelée à devenir le régulateur central des soins ambulatoires aux côtés du Health Monitor responsable des hôpitaux au statut de foundations trust, chargé à la fois de promouvoir la concurrence et l’intégration des soins.

30Le cas britannique montre bien que la multiplication des nouvelles institutions au statut d’agence, ne relevant pas directement de la compétence du ministère de la santé, ne renvoie pas seulement à une logique d’État régulateur (Moran, 2002) chargé de faire respecter des normes de concurrence, de qualité et de performance, mais, comme en France et en Allemagne, s’inscrit plus largement dans une logique de gouvernement à distance par le pilotage et le contrôle des acteurs du système de santé (Jakubowski, Saltman, 2013), historiquement ou plus récemment autonomisés, la mise en place de normes professionnelles plus contraignantes pour les médecins et l’encadrement plus étroit du secteur du médicament par l’évaluation médico-économique. Dans la mesure où ce gouvernement à distance des systèmes de santé ne renvoie pas à un modèle conceptuel clairement formalisé faisant converger les systèmes de santé, il apparaît nécessaire, non seulement, de comprendre les conceptions qui ont cadré cognitivement ces réformes mais aussi les acteurs qui les ont portées.

Acteurs et traductions

31Une approche essentiellement centrée sur les cadres normatifs ne permet pas, en effet, de rendre compte des différentes formes de traductions nationales que prennent tant les modalités de mise en concurrence que d’affirmation d’un gouvernement à distance du système de santé. Il est tout d’abord frappant de souligner les limites des processus de transferts de concepts normatifs.

Les limites des transferts de concepts normatifs

32L’enquête empirique comparative que nous avons conduite nous a en effet incité à relativiser le rôle des transferts transnationaux. Celle-ci se fait plus de manière indirecte (imprégnation progressive d’orientations ou d’instruments inspirés par des cas étrangers) et/ou stratégique (recours instrumental à des modèles extérieurs).

33Ainsi, en Angleterre, plusieurs exemples étrangers ayant inspirés les acteurs porteurs des réformes au cours de la période Blair ont été évoqués au cours des interviews :

  • Le modèle nord- américain (à la fois les États-Unis et le Canada) d’hôpitaux sans but lucratif a influencé la forme finalement prise par les foundations trusts (mais pas la décision initiale de les créer).

  • Le système français de l’inspection des hôpitaux a joué un rôle dans la forme que prennent les différents organismes d’inspection et d’audit (NICE, Healthcare Commission, etc.) créés suite aux différents scandales médicaux des années 1990.

  • Bien qu’il n’ait pas été évoqué spontanément lors des interviews, il y a un lien net entre le système de « paiement au résultat » et la notion plus générale de « diagnosis-related groups » mise en place aux États-Unis notamment comme on l’a vu.

34Il ne s’agit là que d’emprunts ponctuels sans qu’il y ait eu d’importation d’un modèle étranger ou international, en outre ils ont beaucoup plus porté sur les hôpitaux que sur les soins de première intention. Dans ce domaine, qui est à la fois la partie du NHS qui reçoit régulièrement les meilleures évaluations de l’opinion publique britannique et dans lequel la réforme a été la plus innovante, le modèle britannique est largement sui generis : ainsi les concepts clés de Primary Care Trusts et de practice-based commissioning ne font sens que dans le contexte bien spécifique de l’architecture institutionnelle du NHS britannique.

35En France, l’élaboration des réformes institutionnelles d’ensemble s’est peu effectuée en référence à des expériences étrangères. La réflexion, nourrie prioritairement par des rapports administratifs (rapports du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, de la Cour des Comptes, de l’Inspection Générale des Affaires Sociales, notes et dossiers de la Direction de la Recherche, de l’Évaluation et des Études Statistiques du Ministère), est centrée sur la France. Les transferts ont essentiellement concerné des instruments de politique publique dans le domaine hospitalier : le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information dans les années 1980, la démarche projet au début des années 1990, la tarification à l’activité, la création de pôles d’activités, les partenariats public/privé et la convergence tarifaire avec le secteur privé.

36En Allemagne, l’« expertisation » de la politique de protection maladie (Döhler, Manow, 1997) est l’un des éléments permettant de comprendre l’importance plus grande prise par des références à des cas étrangers dans les débats sur la réforme de l’assurance maladie en Allemagne (Zentner, Busse, 2004). La référence la plus systématiquement mentionnée pour la réforme de 2007 est le cas des Pays-Bas qui a introduit la concurrence entre les caisses d’assurance maladie et un mode de financement mixte (Manougian, Greß, Wasem, 2010). Ainsi, en janvier 2006 un séminaire a été organisé par la ministre de la santé (Ulla Schmidt) pour réfléchir sur la réforme néerlandaise. Toutefois, cette référence s’est ensuite progressivement estompée au cours du processus de réforme et n’a fait l’objet que d’un usage instrumental. À un niveau moins global, des transferts ont été opérés pour des instruments : c’est le cas pour la nouvelle tarification des soins hospitaliers (fortement inspirée par les DRG australiens), pour les Disease Management Programs, inspiré des Etats-Unis et pour l’Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit, chargé de l’évaluation des actes médicaux et des médicaments, inspiré par le National Institute for Clinical Excellence britannique (Bussmann, 2012). Tous les acteurs interviewés s’accordent cependant pour considérer que la logique des réformes est avant tout nationale et que les transferts sont limités à des instruments spécifiques (comme dans le cas français même si l’expertise mobilisée est plus ouverte sur l’international), qui sont ensuite adaptés au contexte allemand. Ce fût le cas pour l’IQWIG en 2003, dont la composition, les missions (il mène ses expertises pour la commission fédérale commune) et les savoirs mobilisés (place marginale de l’évaluation médico-économique en particulier) différent de celle du NICE. Il est d’ailleurs frappant de constater que si, par la fixation d’un taux de cotisation unique par l’État et une fiscalisation croissante du financement, le système allemand se rapproche du système français, les références à la France sont peu fréquentes. Et le Fonds de santé est une institution sans véritable équivalent ailleurs, fruit d’un compromis politique avant tout.

Le rôle d’acteurs programmatiques

37Ces limites dans la diffusion transnationale de cadres normatifs peuvent être expliqué non seulement par des logiques de dépendance au sentier institutionnelles mais aussi par les configurations d’acteurs, en particulier le rôle que jouent des acteurs collectifs structurés par un programme de changement qu’ils ont contribué à élaborer et qui permet de renforcer leur position dans le système de santé : les acteurs programmatiques (Genieys, Hassenteufel, 2012). On peut les définir ainsi par le fait qu’ils partagent un programme articulant des orientations nouvelles, la redéfinition des problèmes et des principes de légitimation, ainsi que des propositions d’action reposant sur la transformation des règles du jeu institutionnelles et l’introduction de nouveaux instruments. Par ailleurs, ils sont dotés de ressources suffisantes pour pouvoir orienter et définir le contenu l’action publique. À cela s’ajoute le fait que ces acteurs s’inscrivent dans des processus d’apprentissage multiples qui s’appuient notamment sur l’observation du passé et de cas étrangers ou relevant d’autres domaines de politique publique, sur l’expérimentation et l’évaluation, sur des échanges avec d’autres acteurs, sur la correction d’erreurs … Surtout, les acteurs programmatiques sont directement engagés dans une logique de prise de pouvoir au sein d’un domaine d’action publique à partir d’un programme de changement. Dans le cas des systèmes de protection maladie, c’est en particulier par le fait que ces acteurs s’opposent aux gestionnaires « établis » (partenaires sociaux pour les systèmes d’assurance maladie et administration sanitaire pour les systèmes nationaux de santé) et aux médecins que l’on peut comprendre la tendance convergente vers un État régulateur. L’identité de ces acteurs programmatiques est un autre facteur important puisqu’une partie d’entre eux est liée étroitement à l’État (gouvernants et hauts fonctionnaires). L’accroissement de leurs ressources est, à la fois, un enjeu du changement et une condition du changement puisque le renforcement de la position de pouvoir de ces acteurs leur permet de porter (et d’accentuer) le changement, qui s’inscrit dans une dynamique de moyen, voire de long, terme.

38L’intérêt de cette approche centrée sur les acteurs est non seulement de rendre compte d’un processus de convergence que l’on peut qualifier de politique (vers un gouvernement à distance des systèmes de santé), car reposant en fin de compte sur la similarité des enjeux de pouvoir auxquels sont confrontés ces acteurs programmatiques (autonomisation par rapport aux acteurs dominants du système de soins –médecins- et des gestionnaires des systèmes de protection maladie –partenaires sociaux en France et en Allemagne, administration spécialisée en Angleterre-), mais aussi de rendre compte des traductions différentes de celles-ci, liées, d’une part, à la morphologie, aux contours et aux ressources différentes de ces acteurs programmatiques dans les cas comparés, d’autre part aux différences de configurations d’interactions dans lesquels ils sont inscrits.

39En effet, les acteurs programmatiques identifiés présentent des différences significatives. Trois modes de structuration de ces acteurs peuvent être distingués à partir de deux critères principaux (le degré d’homogénéité et la durée de ces acteurs):

40-La structuration d’une élite programmatique avec une forte homogénéité et une présence de longue durée (plus de dix ans) dans l’élaboration des politiques publiques et les processus décisionnels dans le cas de la France.

41-La structuration d’équipes programmatiques, restreintes et homogènes, mais relativement éphémères (moins de cinq ans) dans le cas anglais

42-La structuration de coalitions programmatiques, plus larges et plus diversifiées (plusieurs catégories d’acteurs), inscrites dans une durée relativement longue (plus de dix ans) dans le cas allemand.

43En France, on assiste depuis les années 1980, à l’affirmation d’une élite de hauts fonctionnaires, faisant carrière dans l’administration de la protection sociale en occupant des positions multiples (en administration centrale, en cabinet, dans des commissions administrative, etc.), aux conceptions partagées et jouant un rôle central dans l’élaboration des politiques d’assurance maladie marqués par une forte continuité par-delà les alternances politiques (Hassenteufel et al, 1999, Genieys, 2005). Elles s’inscrivent dans un programme d’action publique cohérent centré sur l’affirmation du rôle de pilotage de l’État. Ce programme est progressivement réalisé à travers des changements institutionnels qui renforcent les positions de ces hauts fonctionnaires comme le traduisent en particulier le plan Juppé (1996) et la loi sur l’assurance maladie de 2004. Pour mettre en place son programme et s’autonomiser à la fois vis-à-vis du Ministère des Finances, des partenaires sociaux gérant les caisses, des groupes d’intérêts (médecins, industrie pharmaceutique …) et des acteurs politiques, ces hauts fonctionnaires s’appuient sur des ressources d’expertise et de pouvoir. L’occupation successive de positions de pouvoir multiples leur confère en effet une capacité d’intervention dans la définition des politiques publiques et une autonomie croissante.

44Le premier élément d’homogénéisation de ce groupe est en effet sa spécialisation reposant sur l’accumulation d’une capacité d’expertise et de savoir-faires’inscrivant dans un processus d’apprentissage, notamment au sein de corps spécialisés comme la Cour des comptes et l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) ainsi que de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) qui s’est affirmée comme une institution-clef du secteur. Des liens interpersonnels, qui se traduisent notamment par une estime mutuelle assez forte, jouent également un rôle intégrateur important. Quelques figures marquantes de hauts fonctionnaires ont structuré des réseaux informels qui ont contribué à la formation de cabinets, sur la base d’affinités entre des personnes possédant un haut niveau de compétence plus que sur la base de proximités politiques. Surtout, ce groupe d’acteurs partage et porteun même programme de changement que l’on peut formuler de la façon suivante : « pour préserver la Sécurité sociale, il faut l’adapter à la contrainte financière en renforçant le rôle de pilotage de l’État et en ciblant les prestations sociales vers les plus démunis ». Les hauts fonctionnaires que nous avons interviewés se sont tous montrés très attachés aux principes fondateurs de la Sécurité sociale française tout en privilégiant une approche financière des politiques de protection sociale. Ils mettent l’accent sur les responsabilités de l’État en se fondant sur une critique du paritarisme. Cette affirmation du rôle de l’administration par rapport aux caisses de Sécurité sociale constitue un leitmotiv récurrent qui, bien que n’étant pas radicalement nouveau, s’affirme très fortement après 1981.

45 Nous avons qualifié de « gestionnaires du social », les hauts fonctionnaires s’investissant dans le secteur de l’assurance maladie après 1988. Ils se caractérisent de manière générale, à la fois, par une acceptation partagée de la contrainte financière sur les politiques sociales (Brocas, 2001), et par un usage stratégique de celle-ci, afin de garantir leur autonomie vis-à-vis d’autres hauts fonctionnaires, avec lesquels ils sont en compétition. Ces hauts fonctionnaires ont aussi en commun une filiation par rapport aux deux générations précédentes identifiées (les « grands anciens » et la « génération 81 »). Celle-ci se traduit par le développement d’interconnaissances et un apprentissage d’une approche renouvelée des politiques sociales au sein des différents corps du secteur (Cour des comptes et IGAS). Si les générations précédentes avaient « intériorisé » la dimension financière dans leur approche des politiques sociales, les « gestionnaires du social » l’ont reconvertie en ressource, à travers la construction de nouveaux instruments d’action publique, leur permettant d’affirmer leur pouvoir à l’intérieur du secteur, vis-à-vis des partenaires sociaux, mais aussi à l’extérieur du secteur, à l’égard du Ministère des finances.

46En Angleterre, l’affirmation d’un État régulateur est élaboré par deux catégories d’acteurs principaux : d’une part, des experts universitaires, d’autre part, des managers issus du secteur privé (ce qui explique aussi une plus forte internationalisation de la réflexion par rapport à la France). Ils se sont affirmés depuis les années 1980, sous les gouvernements Thatcher. Ainsi, la réforme de 1990, qui met en place les « quasi-marchés », a été largement inspirée par le rapport « Griffith » de 1989 (patron d’une chaîne de supermarchés) et les idées défendues par l’économiste (américain) Alan Enthoven qui a lui aussi rendu un rapport en 1985. À cela s’ajoute le fait que cette réforme d’inspiration libérale, et liée à des transferts venant d’outre Atlantique, a été décidée sans concertation avec les groupes d’intérêts dominants dans la santé, en particulier la profession médicale organisée (Hassenteufel, 1997). Cette mise à l’écart des acteurs traditionnellement dominants au sein du NHS (les médecins et l’administration de la santé) se poursuit après 1997. Le recours à des experts extérieurs pour réformer et contourner l’administration – à la fois celle du Ministère de la Santé et celle du NHS - est en effet un élément central de l’approche adoptée par le gouvernement Blair. Au cours de cette période, la politique de la santé au Royaume-Uni a été fortement marquée par un groupe d’acteurs aux idées communes. Tous sont extérieurs au Parti Travailliste et à Whitehall, et occupent des postes de « conseillers » ; la plupart d’entre eux sont retournés ensuite vers le secteur privé ou académique. On peut parler ici du rôle d’une équipe programmatique d’abord constituée par Simon Stevens et Chris Ham, les premiers instigateurs au sein du Ministère de la Santé du changement de politique de 1999-2003. Le premier a un profil de manager en santé : durant les années 1990 il a été successivement directeur d’une autorité sanitaire, d’un service de santé mentale et d’une unité d’un hôpital universitaire. De 1997 à 2001 il est le principal conseiller des deux ministres de la santé qui se sont succédés (Frank Dobson et Allan Milburn), puis le conseiller santé de Tony Blair (de 2001 à 2004). Chris Ham est un universitaire, professeur à l’Université de Birmingham, et auteur de nombreuses publications sur les politiques de santé. Il a dirigé la Strategy Unit du ministère de la santé de 2001 à 2004. Les membres de celle-ci, recrutés par Simon Stevens et Chris Ham soit directement de l’université ou à l’extérieur du gouvernement, sont au cœur de l’exercice du « brainstorming collectif » qui a caractérisé son mode de fonctionnement.

47 Dans une perspective comparative, les acteurs programmatiques des réformes du NHS ne possèdent pas la stabilité de carrière de long terme qui caractérise leurs homologues français, ou même allemands. Leur influence dépend fortement du soutien actif des dirigeants politiques au sein gouvernement Blair (Blair, Brown, et au cours de la période clef de 1999 à 2003, Allan Milburn, ministre de la santé). Ils forment une communauté d’experts restreinte, liée non par des liens personnels ou par des affiliations politiques préexistantes, mais par un engagement commun en faveur d’un ensemble d’idées renvoyant à une conception de la santé comme « marché régulé ». Ce modèle s’oppose à la fois au compromis entre étatisme et corporatisme qui constituait l’approche orthodoxe du NHS avant 1979 et aux réformes fondées sur l’idée de « quasi-marché » promue dans les années 1980.

48 En Allemagne, notre enquête met en évidence l’émergence d’un groupe de spécialistes de l’assurance maladie qui s’est progressivement autonomisé par rapport aux partenaires sociaux gérant les caisses (les syndicats de salariés en particulier) et aux médecins. Trois catégories d’acteurs composent ce groupe.

  • 19  Rappelons qu’en Allemagne les fonctions les plus élevées au sein de l’administration fédérale (sec (...)

49Il s’agit tout d’abord des ministres fédéraux de la santé, qui sont en même temps des parlementaires (comme en Angleterre ils continuent à siéger comme député après leur nomination au gouvernement). Le lien avec la spécialisation parlementaire est net pour les deux ministres les plus importants de la période analysée : Horst Seehofer (CSU) et Ulla Schmidt (SPD). Ces deux acteurs politiques se caractérisent non seulement par leur spécialisation parlementaire mais aussi, et surtout, par la durée de leur fonction ministérielle responsable de l’assurance maladie (6 ans pour Horst Seehofer, plus de 7 ans pour Ulla Schmidt). Elle leur a permis de mener des politiques dans la durée en s’entourant d’une équipe soudée et cohérente formée de fonctionnaires politiques19.

50Ces acteurs, occupant des fonctions clefs au ministère de la santé (chef du département assurance maladie et chef du département politique) mais qui ne sont pas fonctionnaires de carrière, forment une deuxième catégorie d’acteur programmatique. Ce sont en effet des acteurs spécialisés du fait des fonctions qu’ils ont auparavant occupé au sein des groupes parlementaires, dans l’appareil des caisses d’assurance maladie ou encore comme médecins.

51Les parlementaires forment une troisième catégorie d’acteurs fortement impliqués dans l’élaboration et la décision des réformes. La nature parlementaire du système politique allemand et la mise en place d’une commission santé au début des années 1990 ne suffisent pas à l’expliquer. Il faut aussi mettre en avant le fait que les réformes les plus importantes ont nécessité un accord entre les deux grands partis, soit parce que les deux chambres avaient des majorités opposées alors qu’un accord entre elles était nécessaire, la santé étant une compétence partagée entre fédération et länder (cas des réformes de 1992 et de 2003) ; soit parce que les deux partis gouvernent ensemble (cas de la réforme de 2007). Plus précisément deux types d’acteurs jouent un rôle important : les chefs de groupe CDU/CSU et SPD et les porte parole santé de ces deux groupes. Il est à noter que le profil des parlementaires spécialisés a changé. Au SPD en particulier les parlementaires les plus influents (Klaus Kirchner et Rudolf Dressler) sur les questions d’assurance maladie au début des années 1990 avaient un passé de syndicaliste. Ce n’est plus le cas par la suite : ainsi pendant la législature 2005-2009 les porte-parole santé du SPD (Carola Raiman) et de la CDU (Annette Widmann-Mauz) ne sont pas issus de l’auto-administration et n’ont pas exercé de responsabilités dans des associations ou des syndicats. De manière plus générale, on ne trouve que deux syndicalistes parmi les 31 membres de la commission santé et sept professionnels de santé (la plupart sans liens avec des organisations professionnelles) au cours de cette période. On repère donc pour la santé la même tendance à l’autonomisation croissante des parlementaires du social vis-à-vis des groupes d’intérêt depuis les années 1970 (Trampusch 2005).

52Cette approche centrée sur les acteurs, combinant outils d’analyse des politiques publiques et sociologie des élites, conduit à mettre en évidence l’importance des dimensions politiques et institutionnelles dans les réformes des systèmes de santé. Même si les préoccupations financières, les conceptions économiques et les instruments gestionnaires occupent une place croissante dans la définition des politiques de santé, celles-ci ne peuvent pas se comprendre sans tenir compte de ces dimensions qui nous ont conduit à analyser, de manière générale, l’évolution convergente des systèmes de santé en termes de gouvernement à distance, portée par des acteurs programmatiques liés à l’État et engagés dans le même type d’enjeu de pouvoir. Cette démarche permet aussi de rendre compte des limites des transferts internationaux de concepts normatifs (économiques ou politiques). Ceux-ci ne sont pas seulement liés à l’héritage institutionnel des différents systèmes de santé qui s’hybrident de façon croissante (Rothgang et al. 2010) mais aussi au travail de traduction, opéré en particulier par ces acteurs programmatiques inscrits dans des systèmes d’interaction complexes. Même si nous n’avions pas la place de le montrer suffisamment ici, ces réformes, portées par des acteurs programmatiques différents, ont aussi fait l’objet de négociations avec d’autres acteurs (politiques, administratifs, groupes d’intérêts), à la fois au niveau des processus décisionnels et de la mise en œuvre des changements institutionnels et des nouveaux instruments, qui permettent de comprendre les différentes traductions nationales de la mise en concurrence et du gouvernement à distance des systèmes de santé européens.

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Notes

1  Nous nous appuyons principalement sur une enquête portant sur les transformations institutionnelles des systèmes de protection maladie français, anglais, allemand et espagnol, menée dans le cadre de l’appel d’offres de la MIRE sur la gouvernance de la Sécurité sociale (Hassenteufel et al., 2008). Elle se fonde sur une analyse sociologique de ces acteurs (en termes de trajectoires sociales et professionnelles et d’accumulation de ressources d’action publique). Trois types de matériaux empiriques ont été recueillis : un matériau sociographique permettant d’opérer une sociologie des acteurs clefs des réformes (leurs cursus -formation, positions occupées, expériences professionnelles et internationale- ont été reconstitués à partir d’annuaires, des CV disponibles sur internet, d’articles de presse et des entretien ; des rapports et des textes clefs produits en amont des réformes afin de mettre au jour des programmes de changement, de repérer les références internationales et comparatives ainsi que de compléter la sociologie des acteurs par l’analyse de la composition des commissions ayant produit ces rapports et d’autres textes importants ; des entretiens avec ces acteurs (70 au total) afin d’affiner la sociologie des acteurs clefs, de mettre au jour leur rôle dans l’élaboration des réformes et les processus décisionnels, de repérer les interactions internationales et leur impact ainsi que de préciser leurs représentations du changement. Certaines données ont été actualisées par les recherches effectuées dans le cadre de deux autres enquêtes comparatives : l’un portant sur la diffusion de savoirs économiques et gestionnaires en santé en France, en Allemagne et en Angleterre (financée par l’IRESP et coordonnée par Daniel Benamouzig), l’autre analysant le positionnement des organisations de médecins face aux réformes des systèmes de soins en France, en Allemagne et en Suède (Hassenteufel, Davesne, 2013).

2  Parmi les trois dimensions des politiques de santé : la prise en charge du risque maladie, l’organisation des soins et la lutte contre les maladies (santé publique), nous nous concentrons ici sur les deux premières qui les inscrivent dans le domaine de la protection sociale et qui ont l’impact le plus important sur l’organisation d’un système de santé.

3  Malgré l’extension de la méthode ouverte de coordination à la santé en 2004, l’impact de l’Union Européenne sur les réformes visant à développer des mécanismes de marché dans les systèmes de santé est resté limité (Verspohl, 2012).

4  Il en a résulté une forte diminution des écarts de taux entre caisses. La réforme de 2007 a instauré le principe du taux fédéral unique fixé par l’État qui peut toutefois être modulé par des primes complémentaires (Hassenteufel, 2011).

5  Fin 2011 il existait 1730 centres employant 9500 médecins.

6  Environ 6300, couvrant près de deux millions d’assurés, avaient été signés fin 2012.

7  Ils représentaient 5,9 % de la population en 1986/7, 9,2% en 1996/7 11,2% en 2003 (Foubister, Thomson, Mossialos, Mac Guire, 2006).

8  Ils ont, de ce fait, été transformés en GP fundholders.

9  Prise en charge des soins d’environ 200 000 personnes.

10  Ils représentaient 5% du budget du NHS en 2012 (Klein, 2013, p.299).

11  Nous nous appuyons ici sur l’analyse très fouillée de Daniel Benamouzig (2005 p.389-423 et 2012).

12  Leur champ d’intervention a toutefois été étendu avec la réduction continue de la prise en charge des soins courants (Tabuteau, 2010).

13  Par contre, en Allemagne l‘introduction d’un système de paiement à la performance est discuté depuis quelques années mais se heurte à une forte opposition des représentants institutionnels de la profession médicale (unions).

14  Le premier scénario prévoit un renforcement de l’État qui passe notamment par le vote d’un budget national de la santé par le Parlement (Benamouzig, 2005, p.305).

15  Ce groupe comprenait 14 membres, parmi lesquels Raoul Briet, Jean Choussat de l’Inspection générale des Finances, Dominique Coudreau ancien directeur de la CNAM et Jean de Kervasdoué, auxquels s’ajoutent 4 rapporteurs. Il s’est appuyé sur 4 ateliers et des analyses prospectives sur 5 domaines. Il s’agit donc d’un travail très approfondi (publié en 3 volumes à la Documentation Française) mêlant un ensemble assez conséquent de hauts fonctionnaires, d’experts administratifs et de chercheurs universitaires.

16  Il s’agit là d’une proposition de réforme largement partagée à l’époque et entamée par Pierre Bérégovoy dès 1983 avec l’instauration d’un débat annuel sur la protection sociale (Palier, 2005, p.389-390).

17  Entretien, ancien membre du cabinet de P. Douste-Blazy au moment de l’élaboration et de la négociation de la réforme, 2007.

18  Au sein de celles-ci le pouvoir des élus a été, depuis la réforme de 1992 (GSG), en grande partie transféré à une instance composée de salariés à plein-temps (Gerlinger, Schmucker, 2009 : 11).

19  Rappelons qu’en Allemagne les fonctions les plus élevées au sein de l’administration fédérale (secrétaire général d’un ministère fédéral et directeur de département d’une administration fédérale), soit environ 150 postes, sont attribués directement par le pouvoir exécutif. On parle de ce fait de poste de fonctionnaires politiques (politische Beamte). Quelques indicateurs attestent d’une politisation croissante de ces hauts fonctionnaires. Il s’agit tout d’abord de la croissance continue du nombre de hauts fonctionnaires appartenant à un parti politique, qui est passé de 28% en 1970 à 52% en 1981 et à 60% en 1995 (Derlien 2003, p.408). On peut également mentionner la croissance régulière du taux de rotation pour les postes de fonctionnaires politiques dans les six mois qui suivent une alternance politique : 33% en 1969-1970, 37,5% en 1982-1983, 52% en 1998-1999 (Derlien 2003, p.409).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Patrick Hassenteufel, « Les systèmes de santé entre conceptualisation économique et reconceptualisation politique », Socio-logos [En ligne], 9 | 2014, mis en ligne le 11 mars 2014, consulté le 26 mars 2017. URL : http://socio-logos.revues.org/2812

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Auteur

Patrick Hassenteufel

Professeur de Sciences politiques, Université Versailles-Saint-Quentin, Laboratoire Printemps, patrick.hassenteufel@free.fr

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