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Nouveaux troubles, nouveaux objets en santé mentale : RT19

La définition d’un trouble à la croisée de plusieurs mondes : controverses et compromis autour des traitements de substitution aux opiacés

Lise Dassieu

Résumés

En analysant les controverses passées et actuelles autour des traitements de substitution aux opiacés en France, cet article montre comment plusieurs définitions d’un même « trouble » entrent en opposition dès lors qu’il est question d’y répondre par un médicament. La toxicomanie, l’usage de drogues et l’addiction, s’ils désignent la même pratique, correspondent à des référentiels distincts, dont chacun est porté par un groupe d’acteurs qui défend une manière spécifique de « soigner ». L’introduction de la substitution aux opiacés, à la croisée de la réduction des risques et de la médicalisation de l’addiction, expose au grand jour les conflits de définition. Pourtant, les trois référentiels cohabitent aujourd'hui dans les politiques et les pratiques soignantes. Ils ont été conciliés à l’aide d’une rhétorique de complémentarité. Mais malgré cette uniformisation de façade, des contradictions persistent. Elles se manifestent, notamment, dans une incertitude récurrente des soignants pour statuer sur les objectifs des traitements de substitution, ce qui suscite parfois des interrogations sur la pertinence même de leur travail. À l’aide d’un matériau empirique composé de documents d’archives, d’entretiens auprès de professionnels et de patients, ainsi que d’observations de consultations médicales, nous envisagerons ces questions à travers trois niveaux d’analyse : l’évolution des politiques publiques, la mise en place des traitements de substitution dans un dispositif de soin local dans une ville française, et enfin les pratiques quotidiennes d’un acteur chargé de dispenser les traitements, le médecin généraliste.

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Texte intégral

Introduction

  • 1  En 2011, un troisième médicament de substitution, la Suboxone®, a été mis sur le marché français.
  • 2  Les termes « soigner » et « soin » permettent d’entrer d’emblée dans le cœur de la problématique d (...)

1Cet article vise à montrer comment l’instabilité définitionnelle d’un trouble se manifeste dans les controverses autour du médicament supposé y répondre. L’histoire de la mise en place des traitements de substitution aux opiacés en France, des années 1990 à aujourd’hui, en est un exemple révélateur. Dans ce pays, il existe principalement deux médicaments de substitution, la méthadone et la buprénorphine haut dosage (Subutex®)1. Les polémiques, résistances et bouleversements qu’ils ont introduits dans la pratique des professionnels, ainsi que les désaccords sur les objectifs à leur assigner, suggèrent une difficulté à définir ce que soignent2 ces traitements : entre toxicomanie, usage de drogues, et addiction ; entre déviance sociale et pathologie psychique ou somatique ; entre symptôme et trouble.

2Nous reviendrons dans un premier temps sur les controverses entre opposants et partisans de la substitution, à l’aide de documents d’archives reprenant une dizaine de conférences-débats ayant eu lieu à partir de 1992 dans une ville française, à l’initiative d’une association de soignants. Cette association, à la pluridisciplinarité revendiquée, souhaitait ouvrir la discussion entre des professionnels aux points de vue divergents au sujet de la substitution et des problèmes posés par l’irruption du sida chez les « toxicomanes ». A partir de cet exemple local représentatif des débats nationaux de l’époque, nous verrons que les arguments des différents acteurs suggèrent une pluralité de définitions de la consommation de drogues.

3Nous décrirons ensuite comment l’impossibilité de s’accorder sur la définition du trouble a pu être résolue dans le compromis. Dans la localité étudiée, chaque groupe d’acteurs a conservé sa conception du soin en mettant en avant une complémentarité des approches. Même si, aujourd’hui, la controverse a pratiquement disparu des débats publics, aucune définition ne l’a emporté. Elles continuent de coexister plus ou moins pacifiquement dans un même dispositif de soin.

  • 3  Nous avons rencontré 27 médecins généralistes prescripteurs de substitution, 26 patients en traite (...)

4Pour terminer, dans une approche plus micro sociale, nous nous centrerons sur un acteur particulier, le médecin généraliste, afin de comprendre les conséquences de cette instabilité définitionnelle sur ses pratiques de prescription des traitements de substitution au quotidien. Pour ce faire, nous nous référerons à des entretiens auprès de médecins et à des observations de consultations3.

Que soigne la substitution ? Des référentiels contradictoires

  • 4  En rupture avec l’idéal d’éradication totale des consommations de drogues, la réduction des risque (...)

5L’arrivée des traitements de substitution fait surgir des incertitudes sur la nature de la dépendance aux opiacés. Ces traitements sont mis en place à la croisée de deux logiques : la réduction des risques, conception pragmatique de l’accès au soin pour tous les usagers de drogues dans un contexte de progression du sida4, et, un peu plus tard, l’addictologie, qui en plus de rapprocher différentes dépendances autour d’un même processus neurobiologique, rattache à la profession médicale le suivi des addicts. La substitution « bouscule » les référentiels antérieurs, en particulier celui de la psychanalyse, seul légitime en matière de toxicomanie jusqu’au milieu des années 1990 (Bergeron, 1999).

  • 5  Bien que nous employions ici le terme « trouble » par souci de concision, nous verrons que certain (...)

6L’apparition de la substitution révèle donc l’existence de plusieurs « mondes sociaux » (au sens de Strauss, 1992) autour de la prise en charge de la dépendance aux opiacés. Chacun de ces mondes est porteur d’un référentiel, c'est-à-dire d’une définition de ce trouble5 et de la bonne façon de le soigner. Nous différencions trois mondes : la psychanalyse, avec des acteurs qui défendent une définition de la toxicomanie comme symptôme d’une souffrance psychique ; la réduction des risques, qui considère l’usage de drogues comme une pratique sociale ; et l’addictologie, qui fait basculer l’addiction dans la catégorie des troubles mentaux d’origine neurobiologique. Ces référentiels contradictoires engendrent pour les acteurs de ces mondes des positionnements divergents concernant la substitution, sa place dans la prise en charge et ses objectifs.

La toxicomanie comme symptôme d’une souffrance psychique : l’impossible intégration des médicaments à la psychanalyse

7Jusqu’aux années 1990, le soin de la toxicomanie en France repose sur le sevrage et des thérapies d’inspiration psychanalytique. Ces dernières ont pour objectif de revenir, dans la biographie individuelle, sur les causes de la prise de produit envisagée comme le symptôme d’une souffrance psychique. L’abstinence est alors un prérequis pour entrer dans les structures de soin spécialisé. En effet, la désintoxication est la seule modalité de sortie de la toxicomanie jugée acceptable par les dirigeants politiques. De plus, les thérapeutes de l’époque considèrent que le discours du « sujet » ne peut pas s’élaborer sous l’emprise d’un produit (Bergeron, 1999). Le début de la décennie marque cependant la remise en question de l’hégémonie de ces méthodes (Ehrenberg, 1995 ; Bergeron, 1999).

  • 6  La méthadone n’est alors pas encore officiellement autorisée en France, mais il existe toutefois d (...)

8Lors de débats organisés entre 1992 et 1995 sur notre terrain, des conférenciers français et étrangers sont invités à présenter leur utilisation de la méthadone aux professionnels locaux6. Leurs témoignages rendent compte de diverses manières d’intégrer ce médicament dans le processus de soin. Pour certains, il est un outil de réduction des risques censé avant tout pallier la douleur du manque, éviter les contaminations liées à l’injection (VIH, hépatites) et permettre aux usagers de drogues d’accéder aux institutions socio-sanitaires, ce qui en France constituait une conception relativement nouvelle.

9Au contraire, d’autres praticiens intègrent la méthadone à une prise en charge psychanalytique de la toxicomanie, en tant que support pour faire émerger la parole. On pourrait s’attendre à ce que cette dernière acception du traitement remporte l’adhésion des intervenants en toxicomanie français sensibilisés à la psychanalyse. Elle présente, en effet, la particularité de ne pas « changer de paradigme » (Bergeron, 1999). La pertinence de la thérapie analytique par le retour sur la biographie du « sujet » n’y est pas remise en question et la toxicomanie y est toujours interprétée en tant que symptôme d’une souffrance ou d’un traumatisme à révéler. Le médicament n’est qu’un outil d’appui à la psychothérapie, il n’est pas supposé guérir.

  • 7  Voir Bergeron (1999) pour plus de détails sur ce groupe professionnel fondé dans les années 1970 a (...)

10Or, c’est pourtant bien l’éventuelle introduction de la méthadone dans la relation psychothérapeutique qui suscite, à l’époque, les plus vives protestations de la part des professionnels car elle remet en question leur travail dans ses fondements théoriques. Un psychologue manifeste ainsi son refus de placer un produit dans l’ordre psychanalytique : « Du côté du psychanalyste je ne peux pas suivre, on parle de manipulation, de petit flacon qui va maintenir la relation, cela ne tient pas debout » (Conférence, 1993).L’introduction du médicament, qui modifie l’état de conscience du « sujet », est considérée comme un obstacle à la relation au thérapeute et à l’expression de la parole. Une substitution ayant pour fonction unique la réduction des risques est alors mieux acceptée, car elle peut se juxtaposer à l’action des « intervenants en toxicomanie »7 :

« Je trouve l’expérience hollandaise parfaitement claire dans son pragmatisme, la méthadone est un élément d’un ensemble sanitaire cohérent qui a un seul objectif : la réduction des risques. La situation est tout à fait différente en France. On parle d’un côté de réduction des risques et de prévention du VIH, d’un autre on bascule le même programme dans l’intentionnalité de soins, la méthadone étant alors supposée servir de support dans la relation thérapeutique pour sortir quelqu'un de la toxicomanie. N’y a-t-il pas confusion ? » (Intervenant en toxicomanie, Conférence, 1993)

11 Ainsi, pour cet acteur, réduire les risques n’est pas soigner, le véritable soin réside dans la recherche de la « sortie » de la toxicomanie à l’aide du sevrage et de la cure analytique. La substitution doit rester hors du domaine du soin, qui appartient aux intervenants en toxicomanie. En effet, certains craignent d’être, à terme, remplacés par des médecins. Ils redoutent que la prescription finisse par être présentée comme l’unique option de soin. Plusieurs d’entre eux clament alors le droit de conserver leur action fondée sur la thérapie analytique, entreprise depuis plus de 20 ans en matière de toxicomanie. Ils défendent leur territoire d’action et leurs méthodes de travail, qu’ils sentent menacés par l’arrivé des médicaments de substitution. On constate ainsi, de la part de ces intervenants, un refus de centrer le débat sur le produit avec l’idée que le soin réside ailleurs, dans la « relation » au thérapeute. La psychanalyse définissant la toxicomanie comme un symptôme, c’est sur ses causes qu’elle souhaite agir.

La réduction des risques : la défense de l’usage de drogues comme pratique sociale et la crainte de sa médicalisation

12Au cours des débats, l’évocation d’effets positifs des traitements de substitution sur la réduction de la délinquance est un argument couramment utilisé en faveur de ces médicaments. Cette dimension suscite toutefois des interrogations chez plusieurs acteurs : les intervenants en toxicomanie sensibilisés à la psychanalyse, mais aussi les défenseurs de la réduction des risques.

  • 8  Auto-Support des Usagers de Drogues.

13À l’époque, la réduction des risques en France est portée principalement par des acteurs étrangers au soin de la toxicomanie : des associations issues de la lutte contre le sida, sensibles au problème de la progression des contaminations chez les toxicomanes. Des personnes concernées en sont partie prenante. ASUD8, première association française d’usagers de drogues, est créée en 1992 dans un objectif d’entraide et de défense d’intérêts. Elle milite pour « une nouvelle définition du traitement social de l’usage de drogues » contre la marginalisation et la stigmatisation (Le Naour, 2010, voir aussi Jauffret-Roustide, 2002). Les acteurs de la réduction des risques défendent la figure d’un usager de drogues « citoyen », responsable de ses actes. À ce titre, il devient « acteur de santé publique » (Le Naour, 2010) : capable de prendre en main sa santé si on lui en donne les moyens, mais aussi en mesure de décider des options de soin qui lui conviennent. Ainsi, les associations souhaitent un élargissement de l’offre sanitaire, jugée inadaptée aux besoins de tous. Entre autres, elles se prononcent en faveur des traitements de substitution en s’appuyant sur les bons résultats des expériences étrangères en matière de qualité de vie des personnes substituées (baisse des contaminations, des prises de risques, etc.). Pour elles, la substitution n’est pas prioritairement une méthode d’arrêt des opiacés illicites, elle doit être accessible aux usagers indépendamment de leur projet de sevrage.

14Si les acteurs de la réduction des risques défendent la substitution, ils s’interdisent cependant de considérer l’usage de drogues comme une maladie à réguler pharmacologiquement. Ainsi, la sociologue et militante de la réduction des risques A. Coppel explique avoir pris position en faveur de ces traitements pour des raisons pragmatiques, lorsqu’elle a constaté qu’ils amélioraient considérablement les conditions d’existence des usagers. Idéologiquement, elle insiste sur le fait que la réduction des risques s’oppose radicalement à l’idée de médicalisation (Coppel, 2002, 2005). Même si, pour les militants associatifs, la substitution représente un progrès en faveur des usagers, ils font part de leurs craintes quant au contrôle social induit par une médicalisation de l’usage de drogues :

« Il y a réellement, avec ce tout-Subutex, un danger de contrôle social généralisé. […] La propriété agoniste-antagoniste ça veut dire que c'est un gendarme qui est placé dans les veines de n’importe quel usager de drogues : dès qu’il consomme un autre produit opiacé, il se retrouve en manque, punition absolue. » (Membre d’ASUD, Conférence, 1997)

15Ainsi, en limitant la possibilité de consommer d’autres opiacés, la dimension coercitive de la substitution s’immiscerait jusque dans les propriétés pharmacologiques du produit en faveur duquel ces acteurs ont pourtant lutté. Leur position rend visible un paradoxe de la substitution : il est possible de défendre ses effets bénéfiques tout en étant idéologiquement opposé à certaines de ses implications.

16Un autre paradoxe réside dans le fait que le contrôle social par la médicalisation est également dénoncé par les intervenants en toxicomanie d’orientation psychanalytique, opposés à la substitution. Selon eux, la liberté du « sujet » serait mise en danger par le médicament. À la manière d’une camisole chimique, celui-ci permettrait de « tranquilliser » les toxicomanes (soulager le symptôme), sans pour autant mettre fin à leur souffrance psychique (la cause). Ainsi, pour certains, la substitution aurait pour objectif premier de rétablir l’ordre dans la société. Elle serait plus utile aux pouvoirs publics et aux soignants qu’aux patients. Cette rhétorique foucaldienne (Gomart, 2004) est cependant teintée de l’image d’un toxicomane autodestructeur, qui s’infligerait volontairement une souffrance en guise d’appel à l’aide. Utiliser un médicament revient à faire taire cet appel :

« Puisque c’est à tranquilliser les toxicomanes que l’on veut s’employer désormais […] ce serait mal connaître ces toxicomanes, la logique dépressive qui les mène à se droguer, que d’imaginer qu’ils accepteront volontiers cette tranquillité. » (Psychologue clinicien, Conférence, 1994)

17Si la crainte du contrôle social est partagée par les acteurs de la réduction des risques et les intervenants en toxicomanie, ce n’est donc pas pour les mêmes raisons : les uns prennent la défense d’un usager de drogues au comportement responsable, alors que les autres fondent leur analyse sur la représentation d’un individu souffrant, privé de libre arbitre. Cette divergence explique que les premiers soient favorables à la substitution alors que les seconds y restent radicalement opposés. Là où l’intervention en toxicomanie veut en solutionner les causes, la réduction des risques souhaite agir sur les conséquences négatives de l’usage de drogues (Le Naour, 2010).

L’addiction comme trouble mental : un référentiel propice à la diffusion de la substitution

18La conception neurobiologique de l’addiction, qui en fait un trouble et non plus un symptôme, est longtemps restée indéfendable dans les débats consultés. Même les partisans de la substitution évitent de s’y rallier avant 1995. Elle est alors souvent assimilée au monde anglo-saxon et semble peu répandue en France. Cette nouvelle conception de la dépendance suscite pourtant progressivement l’intérêt et la curiosité des soignants. L’invitation d’un conférencier qui expliquera, schémas à l’appui, l’action des psychotropes sur le cerveau, illustre, dans notre corpus, les prémisses du tournant vers le registre des addictions.

  • 9  L’idée d’addiction prend place dans un mouvement plus global initié dans les années 1980, « le dév (...)
  • 10  Comme nous allons le voir, les soignants pratiquant l’addictologie aujourd’hui ne sont pas tous co (...)
  • 11  Le rapport Roques, en 1998, établit une classification des produits en fonction de leur dangerosit (...)

19Le concept d’addiction est à la fois issu de la neurobiologie et des thérapies cognitivo-comportementales (Fortané, 2010)9. Si aujourd’hui ce référentiel guide la politique sanitaire des drogues en France, la notion semble avoir évolué en partie indépendamment de ses origines10. Fortané remarque que les chercheurs ayant popularisé le concept sont, par la suite, revenus sur leurs thèses de départ (en particulier sur le rôle de la dopamine, présentée dans un premier temps comme la « clé de voûte » du mécanisme addictif), ce qui n’a pas empêché le concept d’addiction de fournir la base d’une politique de santé publique. Il a été transféré du monde scientifique médical vers celui des politiques publiques (Fortané, 2010). Le regroupement de toutes les dépendances autour d’un processus unique, qui interroge la pertinence de la césure entre substances légales et illégales11, permet une uniformisation des réponses thérapeutiques à leur apporter.

20La « conduite addictive » désigne dès lors un trouble à part entière. De ce fait, elle a permis aux décideurs politiques de légitimer l’intervention des médecins pour sa prise en charge, en dépit de l’opposition des intervenants d’orientation psychanalytique alors dominants en matière de toxicomanie. Lors de nos débats, ces derniers dénoncent le caractère réducteur d’une « pharmacologisation exclusive du traitement des toxiques », appelée par l’idée d’un trouble addictif.

21C’est au titre de réponse médicale à la dépendance aux opiacés que les traitements de substitution se sont, en quelque sorte, greffés au référentiel de l’addictologie. Ce changement politique, qui reconnaît une compétence aux médecins sur les questions de drogues, a permis l’intégration de la substitution au domaine du « soin » à part entière, au-delà du simple objectif de réduction des risques que les intervenants en toxicomanie consentaient à lui octroyer.

22Malgré la « victoire » officielle de l’addiction, les autres référentiels (toxicomanie, usage de drogues) n’ont pas pour autant disparu. Ils ont été intégrés au paradigme addictologique. Plusieurs définitions continuent donc de cohabiter dans les actes et les discours des professionnels.

De la controverse au compromis

23Le conflit entre partisans et détracteurs de la substitution est en grande partie lié à l’existence de définitions antithétiques du trouble et des patients parmi les acteurs du soin. C’est en termes de compromis que ces derniers ont résolu localement la contradiction définitionnelle soulevée par l’adoption de la substitution. En effet, sur notre terrain, tous les intervenants en toxicomanie ne se sont pas « convertis » (Bergeron, 1999) à la substitution lors de son officialisation en 1995. Certains d’entre eux ont conservé la définition de la toxicomanie comme symptôme et n’ont pas modifié leur réponse thérapeutique. Leur résistance a été rendue possible par un compromis passé avec les professionnels acceptant de prescrire la substitution, que tous décrivent comme un « partenariat » basé sur la « complémentarité » de leurs approches respectives.

Concilier l’inconciliable : la rhétorique de la complémentarité

24Les politiques nationales en matière de drogues de la fin des années 1990 laissent ouverte la possibilité d’expérimentations adaptées aux divers contextes municipaux ou départementaux (Joubert, 1999). Le recours à un exemple local est ici particulièrement éclairant sur les ressorts de la conciliation de référentiels contradictoires en matière de substitution. En effet, à partir de 1994, les différents professionnels impliqués dans la prise en charge dans la ville étudiée ont mis en place un « partenariat » qui leur a permis de travailler ensemble, ou plutôt côte-à-côte, en mettant en avant l’argument d’une complémentarité de compétences. Différentes conceptions de la dépendance ont donc perduré sans entrer en conflit, grâce à une délimitation du domaine d’action spécifique de chaque groupe d’acteurs.

  • 12  Le statut de réseau ville-hôpital a aujourd’hui été remplacé par celui de  réseau de santé (loi du (...)

25C’est tout particulièrement la forme réseau qui a permis cette cohabitation de professionnels aux positions divergentes. Grâce à la souplesse de ce mode d’intervention publique (Vedelago, 2008) qui permet d’introduire de nouveaux acteurs sans modifier les dispositifs existants (Lert, 1999), les professionnels ont pu adapter localement les directives nationales imposant la prescription substitutive, à leurs convictions concernant la « toxicomanie » et sa prise en charge. Le compromis est scellé par la création, en 1994, d’un réseau ville-hôpital12 conjointement à un centre de délivrance de méthadone. Les centres de soin spécialisés en toxicomanie déjà existants pouvaient ainsi orienter leurs patients vers le programme méthadone ou vers les médecins généralistes du réseau pour la prescription, tout en continuant de leur proposer ce qu’ils considéraient être l’essentiel du soin : la psychanalyse. Ainsi, certains centres ont fonctionné sans prescrire jusqu’en 2007, plus de dix ans après la mise sur le marché de la substitution.

  • 13  Centre de Soin, d’Accompagnement, et de Prévention en Addictologie.

« Il y avait eu une entente entre les centres de soin pour délivrer les substitutions au centre X. Donc il y avait eu un regroupement, ce qui était assez intéressant d’ailleurs comme projet, il y avait un regroupement des centres de soins là-bas pour délivrer la substitution. Donc ici, si mes souvenirs sont exacts, il devait y avoir un psychologue et une éducatrice qui faisaient les permanences là-bas à X, par rapport à cette délivrance de substitution qui devait être délivrée par des médecins de là-bas, et donc les autres centres de soins, dont nous, nous n’avions pas de médecins généralistes. Et en 2006, la DDASS à l’époque, a dit que ce n’était pas réglementaire, donc il fallait qu’il y ait des médecins dans les structures de soin, pour la délivrance de méthadone. Et du coup il y a eu l’obligation d’embaucher un médecin ici. » (Directrice CSAPA13, psychologue clinicienne, entretien, 2012)

26Cette intervenante décrit l’arrangement local comme une « entente », ce qui suggère que prescripteurs et non prescripteurs ont mis en œuvre ensemble cette situation, qui n’est donc pas le fait des seuls acteurs d’orientation psychanalytique. On peut donc parler de compromis, puisque le conflit initial a été réglé par une issue intermédiaire entre les intérêts des parties en présence. Cependant, certains professionnels, en fonction de leur position dans le dispositif de soin, adoptent un point de vue plus critique face à cet agencement, insistant sur l’hypocrisie des centres ayant refusé de prescrire:

« Ils ont été pris entre deux feux, à la fois dire ‘‘non pas question’’, et puis à la fois on pouvait pas ne rien faire. Ici ils ont tranché en disant ‘‘ok, ça semble nécessaire, c’est un mal nécessaire de prendre un médicament’’, parce que pour la psychanalyse un médicament c’est diabolique, c’est la fausse solution. Mais eux n’en feront pas. ‘‘Nous on continuera à faire du vrai travail’’, quoi. C'est-à-dire dans les centres de soins, et donc il y a eu cette spécificité, parce qu’ici vraiment la psychanalyse était pire que partout en France. C’était un fief psychanalytique majeur ici. Et tous les centres de soin spécialisés en toxicomanie étaient vraiment sous la psychanalyse. Donc du coup ils ont réussi à être dans la résistance totale. Et c’est pour ça que le réseau s’est développé de manière très forte, parce que eux disaient à leurs patients, ‘‘on va faire un travail, mais pour votre traitement, voyez un médecin, allez en ville, voyez un médecin du réseau’’, ils étaient capables de donner des adresses et tout ça, mais eux n’en prescrivaient pas. Ça a duré jusqu’à il y a 3 ans. » (Médecin coordonnateur réseau, entretien, 2011)

27La mise en avant d’une complémentarité des approches médicale et psychanalytique a légitimé le refus des centres de soin de changer tant leur définition de la « toxicomanie » que la réponse thérapeutique à lui apporter. Ils ont laissé le volet médical de la prise en charge à d’autres acteurs autrefois concurrents.Selon leurs promoteurs, ces « pratiques partenariales » permettaient à chaque centre de conserver son « identité », en d’autres termes sa conception du soin. La coopération d’acteurs aux référentiels contradictoires est rendue possible non par un partage des publics comme c’est le cas dans l’étude de Le Naour (2010) sur la politique de réduction des risques à Marseille, mais plutôt par le partage des interventions auprès des mêmes patients. L’accord a donc longtemps reposé sur un compromis entre soignants, mais aussi avec la loi. En participant à ce dispositif, tous les professionnels locaux, y compris les prescripteurs du centre méthadone créé par le réseau, réinterprètent les circulaires ministérielles relatives à la dispensation de substitution en centre spécialisé, afin de donner une place aux intervenants d’orientation analytique.

28Par ailleurs, ce « partenariat » se caractérise par la quasi-absence de la psychiatrie dans le réseau ville-hôpital. Selon une addictologue rencontrée en entretien, « souvent c’est les services de psychiatrie en CHU qui prennent les addictions, et là ça ne les intéressait absolument pas ». Ainsi, à l’époque, c’est l’investissement des médecins généralistes qui semble avoir compensé à la fois le relatif désintérêt de la psychiatrie hospitalière pour l’addiction aux opiacés et le refus des centres de soin spécialisés en toxicomanie de s’investir dans la prescription substitutive. Aujourd’hui encore, la prise en charge substitutive locale, ainsi que la gestion et la coordination du réseau, reposent en majeure partie sur des généralistes de ville.

  • 14  Les CSAPA institutionnalisent le référentiel de l’addictologie par la fusion de la prise en charge (...)

29Mais le compromis, qui constituait une exception en France, n’a duré que quelques années. L’évolution politique vers l’addictologie a obligé les intervenants en toxicomanie à se convertir à la notion d’addiction. La création des Centres de Soin d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) à partir de 200714 rend obligatoire la prescription de médicaments de substitution à tout établissement qui revendique ce statut et ses subventions publiques. C’est donc la loi qui donne sa nature médicale au trouble, alors même que celle-ci ne fait pas consensus parmi les soignants, puisque certains continuent encore de définir le problème en termes de toxicomanie.

Une uniformisation qui masque la persistance de référentiels contradictoires

30Malgré une uniformisation de façade sous l’égide de l’addictologie, qui fait aujourd'hui office de « science normale » (au sens de Kuhn, 1983), des définitions contradictoires subsistent autour de la dépendance aux opiacés. Les discours du personnel de centres de soin dénotent une résistance aux médicaments de substitution encore présente tout au long des années, en dépit d’un consensus apparent sur l’utilité de ces traitements pour les patients.

31Ainsi, certains centres affichent encore aujourd’hui une spécialisation dans la prise en charge psychanalytique, qui leur garantit une patientèle sensibilisée à cette approche. Dans l’un d’entre eux, les nouveaux patients rencontrent systématiquement le psychologue avant toute démarche d’obtention d’une substitution, c’est lui qui fait le diagnostic de dépendance et évalue la situation du patient. L’étiologie de la toxicomanie comme symptôme d’une souffrance est encore revendiquée, même si la substitution y est intégrée.

« Ici c’est un centre où ce qui est mis en avant c’est surtout la prise en charge psychologique. Alors c’est pas une psychanalyse d’emblée, mais c’est la parole…et comprendre un petit peu la place du produit dans la vie du patient. Forcément il y a un médecin parce que la loi le demande, mais au début c’était la prise en charge exclusivement par la psychothérapie ici.» (Médecin généraliste exerçant en CSAPA, entretien, 2012)

32Bien qu’ils prescrivent des traitements substitutifs, certains centres ne les présentent pas comme un aspect important de leur activité. Ils continuent même, ponctuellement, à fonctionner selon la logique de compromis décrite plus haut. Ainsi, la directrice de l’un d’eux assure qu’« on peut tout à fait recevoir des patients ici qui ont des substitutions à l’extérieur, et que le psychologue va recevoir ici ». De même, plusieurs refusent de délivrer la substitution sur place car la présence du produit au centre viendrait perturber la « relation » des équipes soignantes avec le patient. Ces intervenants continuent donc de porter une étiologie de la toxicomanie en tant que symptôme, accompagnée du refus d’une « relation » de soins nouée uniquement autour du médicament.

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  • 16  Sur la professionnalisation des usagers de drogues par l’auto-support, voir Jauffret-Roustide (200 (...)
  • 17  Une partie des personnes substituées au Subutex injectent leur traitement bien que celui-ci ne soi (...)

33Ainsi, si le passage officiel à l’addictologie a absorbé des acteurs et des structures disparates, les diverses réponses thérapeutiques et définitions du trouble subsistent. Nous avons insisté sur le référentiel psychanalytique de la « toxicomanie », car il cristallise une tension liée à l’incompatibilité entre le projet de résoudre les causes d’un symptôme, et la réponse médicamenteuse. Le référentiel de la réduction des risques fait également partie de ce tableau. Il est incarné institutionnellement par des centres d’accueil, les CAARUD15. Les professionnels de ces structures, qui sont parfois eux-mêmes d’anciens consommateurs de produits16, adoptent une posture de défense des droits des usagers de drogues. Ceux que nous avons rencontrés militent, entre autres, pour la mise sur le marché d’un médicament de substitution injectable afin de réduire les complications veineuses liées à l’injection du Subutex17. Leurs arguments se heurtent à une difficulté de dialogue avec les médecins et le personnel des centres de soin, qui leur opposent une éthique soignante fondée sur l’abstinence. En effet, la contradiction entre les référentiels porte également sur le statut du médicament. Pour certains professionnels, il est inconcevable qu’il alimente une « toxicomanie ». Cette idée renvoie, encore une fois, à la conception d’un toxicomane esclave de la drogue, à laquelle s’opposent les partisans de la réduction des risques qui défendent la liberté de consommer.

34Enfin, la cohabitation de définitions contradictoires subsiste dans la notion de « prise en charge globale médico-psycho-sociale », préconisée par les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé en matière de substitution (ANAES, FFA, 2004). Avec la prise en charge globale, la nature à la fois médicale, psychologique et sociale de la consommation d’opiacés est officiellement reconnue, et le médicament de substitution n’est pas considéré comme l’unique outil de soin. La prise en charge globale, dont la mise en œuvre passe par le travail en réseau, permet, comme on l’a vu plus haut, un compromis entre différentes conceptions du soin en les présentant comme complémentaires. La conférence de consensus de 2004 sur la substitution n’établit pas, à proprement parler, de consensus. Elle affirme que les modalités de prise en charge doivent s’adapter à la situation des patients. Différents objectifs du traitement substitutif sont validés, qui sont autant d’indices de définitions autrefois opposées. La substitution peut, selon le cas, servir d’appui à un sevrage progressif (ce qui participe de l’idéal d’abstinence auparavant défendu par les intervenants en toxicomanie), être envisagée comme un traitement de maintenance sur une longue durée (ce qui renvoie à une représentation de l’addiction comme trouble chronique), ou, enfin, comme un outil de réduction des risques palliant ponctuellement la douleur du manque. Cette diversité cause parfois des difficultés aux acteurs pour fixer les limites de leur intervention, comme nous allons le constater avec les médecins généralistes.

Quelles conséquences sur les pratiques soignantes ? L’exemple des médecins généralistes 

35Le médecin généraliste, c’est le nouvel acteur convoqué dans la politique sanitaire des drogues lors de la mise en place de la substitution. La majorité d’entre eux était peu confrontée aux consommateurs d’opiacés avant la mise sur le marché du Subutex en 1996, prescriptible par tout médecin. Chacun de leur côté, ils ont dû trouver un sens à cette mission de santé publique confiée par l’État français. Comme on l’a souligné, les recommandations auxquelles ils pourraient éventuellement se référer ne fournissent pas de définition consensuelle des objectifs de la substitution. C’est donc l’interprétation de chacun qui prévaut pour définir le territoire d’action des traitements. Comment concilient-ils les référentiels antithétiques dans leurs pratiques de prescription au quotidien ?

De l’instabilité du trouble à l’incertitude de la pratique : la question de la « guérison »

36Les généralistes rencontrés éprouvent souvent des difficultés à se positionner sur le rôle du médicament dans la prise en charge, et par extension, sur le rôle du médecin vis-à-vis des patients dépendants aux opiacés. Leurs incertitudes se cristallisent en particulier sur la question des posologies, ce qui révèle des doutes sur la finalité à donner au traitement : médication chronique de maintenance, ou sevrage progressif. En filigrane, ils posent ainsi la question : peut-on « guérir » de la « toxicomanie » ?

37Beaucoup s’interrogent sur la possibilité, pour les patients, de sortir de la substitution. Leur interrogation fait écho aux préoccupations des patients eux-mêmes, et questionne le bien-fondé de la politique substitutive. Ainsi, plusieurs médecins se demandent quel est l’intérêt de donner des médicaments si l’on ne parvient pas rapidement à diminuer les dosages. Pour eux, et souvent aussi pour les patients, c'est cette « baisse » progressive qui donne un sens au traitement en le différenciant d’une drogue. À l’inverse, d’autres médecins semblent considérer le traitement comme chronique, tels ceux qui comparent les « toxicomanes » aux « diabétiques ». Pour ces derniers, le sevrage du médicament n’est pas une priorité. Ils n’hésitent pas à prescrire la posologie maximale ou à l’augmenter si le patient manifeste une envie de reprendre de l’héroïne, comme dans cet exemple issu de nos observations :

Patient : « J’ai toujours des envies de défonce »
Le médecin demande les derniers produits consommés : cocaïne, héroïne ?
Le patient répond qu’il lui est arrivé de consommer de la « coke », mais pas d’héroïne depuis très longtemps. Il ajoute que ce qu’il a consommé ici « c’était pas de l’héro » (en référence à la mauvaise qualité du produit).
Le médecin propose d’augmenter la méthadone à 70 mg.
(Extrait du journal de terrain, consultation de médecine générale, 2011)

  • 18  Expression utilisée publiquement par les détracteurs de la substitution dans les années 1990.

38Souvent, le désir du patient de diminuer les posologies est interprété positivement. Toutefois, certains médecins s’opposent à une baisse trop rapide, responsable d’un grand nombre de rechutes dans les opiacés illicites. En outre, pour plusieurs généralistes, certains patients, notamment ceux atteints de troubles psychiques, manifesteraient une tendance globale à l’addiction. Ainsi, un médecin assure que « le toxico psychotique, si c’était pas ça ce serait autre chose, il se serait défoncé d’une façon ou d’une autre». Ils refusent parfois de prendre en charge ces patients qui les mettent en échec. La possibilité de guérison apparaît donc primordiale aux yeux de certains généralistes prescripteurs, elle leur permet de dépasser l’ambiguïté des traitements de substitution, entre médicaments et drogues, et, par là même, la tension omniprésente à leurs yeux entre médecin et « dealer en blouse blanche »18.

Quand les médecins prescripteurs refusent la médicalisation

39Cependant, parler de guérison implique de parler de maladie. Or, la nature purement médicale de la dépendance aux drogues est loin d’aller de soi pour la plupart des généralistes rencontrés. Le fait qu’on leur demande à eux, médecins, de prendre en charge ce problème, suscite donc des questionnements sur la pertinence de leur action. Les propos de ce généraliste témoignent de l’ambiguïté de la position du médecin sommé de soigner les « toxicomanes » :

« La définition du toxicomane c’est celui qui veut arrêter. C’est une définition incomplète évidemment, mais ils ont tous envie d’arrêter. Peut-être pas au début mais assez rapidement. Donc, définissez-vous comme vous voulez, mais y’a un truc qui va pas, la preuve c’est que vous êtes chez le docteur. Donc moi je ne vois que des malades, parce que je suis médecin. Après la maladie est difficile à définir, la guérison l’est aussi. » (Médecin généraliste, entretien, 2010)

40Ainsi, certains généralistes sont conscients des contradictions définitionnelles soulevées par la substitution. L’argumentaire déployé ci-dessus − s’ils vont chez le médecin, alors celui-ci doit les considérer comme des malades −, est un moyen d’asseoir la légitimité de leur intervention auprès des patients dépendants aux opiacés.

  • 19  C’est également la thèse défendue par la sociologue Caiata-Zufferey (2006)

41Cette volonté de légitimation peut, au contraire, conduire les généralistes à extraire la « toxicomanie » du registre des maladies, en prenant en compte ses composantes psychologique et sociale.La plupart d’entre eux adhèrent à la nécessité d’une prise en charge globale et d’un travail en réseau avec des psychologues et travailleurs sociaux. En adoptant une conception élargie du soin, ils manifestent leur refus de proposer le médicament comme seule réponse à la dépendance aux opiacés. Ils mettent en cause une acception purement médicale du trouble, alors même qu’ils sont médecins. Certains partagent l’étiologie de la toxicomanie-symptôme promue par les psychanalystes. D’ailleurs, tous emploient le terme « toxicomanes » pour désigner leurs patients substitués. De plus, plusieurs considèrent l’usage de drogues comme une pratique sociale, bien plus que comme un trouble à réguler chimiquement par un médicament. Peu d’entre eux connaissent la notion de réduction des risques, mais ils donnent souvent au traitement un objectif d’aide à la réinsertion socioprofessionnelle des patients. En défendant l’idée que la substitution permet de s’extraire du « milieu de la drogue », ils suggèrent que l’arrêt du médicament ou des consommations de produits n’est pas toujours l’objectif principal à atteindre. Au contraire la véritable « guérison » résiderait dans le retour à un mode de vie « conventionnel »19. L’obtention d’un emploi ou la fondation d’une famille sont ainsi souvent décrits par les généralistes comme des objectifs ou des indices de réussite du traitement.

« Certains ça fait 6 ans, 7 ans que je leur donne le traitement substitutif. Ce sont des individus qui n’arrêteront jamais, ceux-là. L’idée c’est d’arriver à trouver quelque chose qui leur permette d’avoir une vie normale, ne plus avoir à perdre du temps à chercher un produit, à prendre des produits de mauvaise qualité, et trouver quelque chose qui leur permet d’avoir une vie sociale normale. Comme travailler, avoir une vie de famille, des enfants, etc. » (Médecin généraliste, entretien, 2011)

42Par ailleurs, si les médecins envisagent l’usage de drogues comme une pratique sociale, ils la définissent aussi comme pénalement répréhensible et certains de leurs discours dénotent une condamnation morale de l’individu qui s’y adonne. La conviction que les toxicomanes ont choisi de se droguer, et « l’incertaine responsabilité » qui en découle (Ehrenberg, 1995) empêchent souvent les généralistes de les considérer comme de « vrais » ou de « bons » malades, au sens de Parsons (1951). La pratique des généralistes prend donc place au milieu d’une profusion de définitions contradictoires entremêlant des références médicales, psychologiques, sociales, voire juridiques et morales. L’impossibilité de résoudre les ambiguïtés sur la nature du trouble suscite des questionnements sur la pertinence de leur action et de la prescription substitutive dans son ensemble.

Conclusion 

43L’introduction des médicaments de substitution dans le soin de la dépendance aux opiacés a révélé les différents mondes que traverse cette pratique. La toxicomanie, l’usage de drogues, et l’addiction désignent une même conduite, à l’aide de référentiels contradictoires rendus complémentaires par l’empilement des politiques socio-sanitaires qui a abouti à la notion de « prise en charge globale ». Les professionnels, dont les généralistes prescripteurs que nous avons pris pour exemple, peuvent éprouver des difficultés à se situer au sein de ces différents registres qui donnent au traitement des objectifs variés.

44Pour terminer ce tableau, nous dirons quelques mots de la position des premiers intéressés, les patients dépendants aux opiacés. Ceux que nous avons rencontrés connaissent, somme toute, les mêmes difficultés de définition que les soignants. Certains expriment l’incompréhension d’avoir été rendus dépendants à un médicament alors qu’ils croyaient en finir avec les produits. D’autres se décrivent comme « toxicomanes » ou « anciens toxicomanes ». Par l’utilisation de ce terme, ils souhaitent rendre compte de leur pratique en termes négatifs, souscrivant ainsi à une condamnation morale de leur conduite. Quelques-uns se reconnaissent dans la figure de l’usager de drogues citoyen et responsable promue par la réduction des risques, mais cela demande un engagement particulier auquel beaucoup renoncent dans le souci se détacher de l’identité stigmatisante de consommateur de produits.

  • 20  On peut se référer aux réflexions sur l’engagement du chercheur, initiées collectivement ces derni (...)

45Enfin, pour le sociologue qui souhaite analyser ces controverses, le choix des termes employés (« toxicomanie », « usage de drogues », « addiction » ?) doit faire l’objet d’une réflexion méthodologique et être conscient des implications qu’il comporte. Chaque terme est imprégné d’une idéologie sous-jacente portée par un groupe d’acteurs. Aucun n’est en mesure de conserver la « neutralité axiologique » souvent brandie comme une précaution par les chercheurs en sciences sociales, qui font par ailleurs régulièrement l’expérience de son caractère illusoire20. Resituer les termes « toxicomanie », « usage de drogues » et « addiction » dans le contexte historique des controverses dont ils font l’objet, participe donc d’une démarche réflexive sur les idéologies que la sociologie est susceptible de reproduire.

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Bibliographie

Anaes, FFA (2004), Conférence de consensus. Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution, Lyon, Haute Autorité de Santé.

Bergeron H. (1999), L’État et la toxicomanie, Paris, PUF.

Caiata-Zufferey M. (2006), De la toxicomanie à la conventionalité : sociologie des sorties de la drogue à l’époque de la réduction des risques, Zürich, Seismo.

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Ehrenberg A. (1995), L’individu incertain, Paris, Calmann-Lévy.

Fassin D., Bensa A. (2012), Les politiques de l’enquête, Paris, La Découverte.

Fortané N. (2010), « La carrière des "addictions". D’un concept médical à une catégorie d’action publique », Genèses, 2010-1, 5-24.

Gomart E. (2004), « Surprised by Methadone: in Praise of Drug Substitution Treatment in a French Clinic », Body & Society, 10, 2-3, 85-110.

Jauffret-Roustide M. (2002), « Les groupes d’autosupport d’usagers de drogues : Mise en œuvre de nouvelles formes d’expertise », in Faugeron C., Kokoreff M. (dir.), Société avec drogues: enjeux et limites, Ramonville, Ères, 165-181.

Joubert M. (1999), « Politiques locales et nouveaux dispositifs d’action dans le domaine des toxicomanies », Déviance et société, 23, 165-187.

Kuhn T. S. (1983), La structure des révolutions scientifiques, Paris, Flammarion.

LeNaour G. (2010), Drogues, sida et action publique : une très discrète politique de réduction des risques, Rennes, PUR.

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Naudier D., Simonet M. (2011), Des sociologues sans qualités ? Pratiques de recherche et engagements, Paris, La Découverte.

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Vedelago F. (2008), « Le développement du travail en réseau comme stratégie de changement dans les politiques publique », Sociologie Santé, 29, 31-53.

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Notes

1  En 2011, un troisième médicament de substitution, la Suboxone®, a été mis sur le marché français.

2  Les termes « soigner » et « soin » permettent d’entrer d’emblée dans le cœur de la problématique de cet article. L’ambiguïté du « soin », qui regroupe à la fois le care et le cure, est à la base des controverses autour de la dépendance aux opiacés. Comme nous allons le développer, les intervenants en toxicomanie, qui défendent une conception élargie du soin proche de l’idée d’un « prendre soin », se sont opposés à une acception plus restreinte, médicale et pharmacologique, du soin de la toxicomanie. Les médecins généralistes, quant à eux, s’interrogent sur la possibilité de guérison tout en étant sensibles à l’idée que l’accompagnement psychologique et social participe également du processus de soin. L’ambivalence de la notion de soin est à l’image de celle des traitements de substitution et de leurs objectifs, à la croisée de diverses définitions.

3  Nous avons rencontré 27 médecins généralistes prescripteurs de substitution, 26 patients en traitement, et observé 45 consultations de médecine générale avec prescription substitutive. Nous mobiliserons également des entretiens effectués auprès d’acteurs du soin spécialisé en addictologie (psychologues, généralistes, psychiatres).

4  En rupture avec l’idéal d’éradication totale des consommations de drogues, la réduction des risques comporte, entre autres, des programmes d’échange de seringues, et, à partir de 1995, les traitements de substitution comme alternative au sevrage.

5  Bien que nous employions ici le terme « trouble » par souci de concision, nous verrons que certains professionnels ne considèrent pas la dépendance aux opiacés comme un « trouble » à proprement parler.

6  La méthadone n’est alors pas encore officiellement autorisée en France, mais il existe toutefois des programmes à titre expérimental, tel celui décrit par Coppel (2002) et Gomart (2004).

7  Voir Bergeron (1999) pour plus de détails sur ce groupe professionnel fondé dans les années 1970 autour de l’anti-psychiatrie puis de la psychanalyse, qui réunit à la fois des psychiatres marginalisés dans leur discipline, des psychologues cliniciens et des travailleurs sociaux.

8  Auto-Support des Usagers de Drogues.

9  L’idée d’addiction prend place dans un mouvement plus global initié dans les années 1980, « le développement d’approches comportementales des ‘‘troubles mentaux’’, par opposition aux conceptions psychiatriques des ‘‘maladies mentales’’, telles qu’on les dénommait auparavant. » (Fortané, 2010, p.13)

10  Comme nous allons le voir, les soignants pratiquant l’addictologie aujourd’hui ne sont pas tous convaincus par les approches neurobiologique et comportementale, certains sont d’anciens intervenants en toxicomanie convertis à l’addiction tout en restant influencés, dans leurs pratiques, par l’approche psychanalytique.

11  Le rapport Roques, en 1998, établit une classification des produits en fonction de leur dangerosité, indépendante de leur statut légal. En abordant les produits sous l’angle de leur « neurotoxicité », il consacre politiquement l’acception neurobiologique de l’addiction aux « substances psychoactives » (Fortané, 2010). Par ailleurs, la notion d’addiction s’étend aux dépendances « sans produit » (jeu, etc.).

12  Le statut de réseau ville-hôpital a aujourd’hui été remplacé par celui de  réseau de santé (loi du 4 mars 2002).

13  Centre de Soin, d’Accompagnement, et de Prévention en Addictologie.

14  Les CSAPA institutionnalisent le référentiel de l’addictologie par la fusion de la prise en charge des différentes addictions (drogues illicites, alcool, tabac, dépendances sans produit). Ils remplacent les centres de soins spécialisés en toxicomanie (CSST) et les centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA).

15  Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques pour Usagers de Drogues. Ils proposent entre autres un accueil de jour et des programmes d’échange de seringues. Ils ne sont pas autorisés à prescrire des médicaments.

16  Sur la professionnalisation des usagers de drogues par l’auto-support, voir Jauffret-Roustide (2002).

17  Une partie des personnes substituées au Subutex injectent leur traitement bien que celui-ci ne soit pas prévu pour cet usage. Les excipients non solubles qu’il contient, s’ils ne sont pas préalablement filtrés, peuvent provoquer des dégâts importants sur le réseau veineux. Du point de vue des associations de réduction des risques, un médicament injectable permettrait à la fois une limitation de ces dommages et une reconnaissance officielle de l’injection comme méthode légitime de prise des traitements de substitution.

18  Expression utilisée publiquement par les détracteurs de la substitution dans les années 1990.

19  C’est également la thèse défendue par la sociologue Caiata-Zufferey (2006)

20  On peut se référer aux réflexions sur l’engagement du chercheur, initiées collectivement ces dernières années dans plusieurs ouvrages, notamment Naudier, Simonet (2011) et Fassin, Bensa (2012).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Lise Dassieu, « La définition d’un trouble à la croisée de plusieurs mondes : controverses et compromis autour des traitements de substitution aux opiacés  », Socio-logos [En ligne], 9 | 2014, mis en ligne le 20 avril 2014, consulté le 21 novembre 2017. URL : http://socio-logos.revues.org/2847

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Auteur

Lise Dassieu

Doctorante en sociologie, LISST-CERS, Université Toulouse II – Le Mirail, lise.dassieu@univ-tlse2.fr

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