Navigation – Plan du site
Nouveaux troubles, nouveaux objets en santé mentale : RT19

Qualifier la douleur inexplicable : conflits de jugement autour de la fibromyalgie et du trouble somatoforme douloureux

Cristina Ferreira

Résumés

Ce texte se propose d’examiner la réouverture d’un vieux dossier médico-légal : la douleur corporelle inexplicable dont se plaignent des travailleurs qui demandent réparation auprès d’une assurance sociale. Au cœur de débats controversés, la fibromyalgie et le trouble somatoforme douloureux sont deux catégories qui remettent à l’ordre du jour des inquiétudes anciennes, mais autrefois associées à la sinistrose ou à la neurasthénie: défaillances biomécaniques des corps, accablements moraux, paralysies de la volonté, atteintes à la capacité de travailler. Dans le monde médico-légal de l’assurance-invalidité suisse, ces plaintes douloureuses font l’objet d’expertises et se convertissent en litiges judiciaires lorsque des rentes d’invalidité sont en jeu. Comme par le passé, les usages institutionnels des diagnostics laissent apparaître des conflits de jugement nourris par une politique assurantielle délibérément restrictive.

Haut de page

Texte intégral

Introduction

1À partir du concept de « niche écologique », Ian Hacking (1998 ; 2002) cherche à comprendre l’existence de maladies mentales qu’il qualifie de transitoires. Au sujet de la fugue dissociative ou encore du trouble des personnalités multiples, il se demande : comment se fait-il que certaines maladies apparaissent dans un lieu et à une époque donnés, tombent en désuétude pour ressurgir plus tard sous de nouvelles désignations ? La réapparition d’une maladie semble répondre à une espèce de nécessité sociale et culturelle ; elle vient cristalliser des inquiétudes majeures sur ce qui se présente pour une société à un moment donné comme un problème. A bien des égards, ce phénomène des trajectoires historiques intermittentes des pathologies est à l’œuvre dans deux diagnostics sur lesquels on voudrait s’attarder : le trouble somatoforme douloureux et la fibromyalgie.

  • 1  Ces pathologies sont classées dans le code « 646 » des statistiques de l’assurance-invalidité, cod (...)

2En Suisse, ces deux maladies ont acquis une visibilité et une importance certaines dans l’univers médico-légal des assurances sociales. Dès les années 1990, elles commencent à figurer dans les dossiers des demandeurs et des bénéficiaires de rentes d’invalidité1. A cette forme de visibilité statistique, succède rapidement deux autres. D’abord, les discussions dans les publications médicales et juridiques, ensuite les litiges arbitrés dans le champ judiciaire. Le doute a émergé quant au statut médico-légal qu’il fallait leur réserver, si bien que depuis le début des années 2000, une jurisprudence spécifique leur est consacrée, et qui va s’avérer décisive dans le domaine de l’assurance-invalidité (Ferreira, 2011). Décisive en ceci qu’elle inspire des révisions de la loi qui prennent une orientation délibérément restrictive pour ce qui est de reconnaître le statut d’invalide à certains malades.

  • 2  Les statistiques actuelles enregistrent près de 100'000 invalides psychiques, le taux le plus élev (...)
  • 3  Avec l’entrée en vigueur en 2008 de la 5ième révision de la Loi sur l’assurance-invalidité, l’offe (...)

3Instituer un état d’incertitude quant au statut juridique de ces maladies ne relève pas du hasard. L’un des fers de lance des réformes actuelles du régime assurantiel est de réduire de manière drastique le nombre d’invalides2. Et c’est autour des diagnostics controversés que la marge de manœuvre réformatrice s’est avérée conséquente. Dans un contexte où il s’agit de distribuer parcimonieusement des rentes d’invalidité, la vigilance est redoublée. La grande affaire est, une fois de plus, de parvenir à distinguer un invalide « authentique » (à protéger et à réadapter) d’un demandeur illégitime (à surveiller et à écarter)3. Par le truchement des pathologies sans étiologie claire, ce sont donc des questions de justice distributive qui sont dramatisées : qui mérite une aide de l’Etat ? Qui en a « réellement » besoin ? Ce sont ces questions classiques qui se trouvent remises sur la table des discussions lorsque les causes de l’incapacité de travail demeurent indécidables. Pour juger et trancher, la maladie demande à être objectivée, ce qui est précisément ici le nœud du problème. A la lumière de ce cadre socio-historique, sur lequel il va falloir revenir en conclusion, ce sont donc les usages institutionnels de ces diagnostics qui vont retenir notre attention.

L’affaire de Madame S. : la fibromyalgie au tribunal

  • 4  Arrêt du Tribunal cantonal des assurances sociales du 10 novembre 2004 en la cause de Madame S. co (...)

4Au tribunal des assurances sociales de Genève, dans une décision rendue en 2004, la fibromyalgie dont souffre une esthéticienne sera reconnue comme une maladie invalidante ouvrant le droit à une rente4. En l’absence de lésions anatomiques décelées, l’administration de la preuve est pour le moins laborieuse. Mais, on va le voir, à l’aide d’autres arguments les médecins experts, qui font un pronostic sombre, réussissent à convaincre le juge. Une question névralgique traverse la procédure : peut-on pénaliser une personne alors que la recherche scientifique sur sa pathologie est au stade des hypothèses ? L’insuffisance de moyens diagnostics disponibles à ce jour sur le plan médical, écrit son avocat au juge, « engendrait une injustice majeure pour les patients atteints d’une fibromyalgie primitive invalidante ». Si l’esthéticienne fait recours, c’est parce que les médecins de l’assurance ont estimé que l’expertise réalisée était sujette à caution. Selon eux, les rapports produits étaient fondés pour l’essentiel sur les plaintes subjectives et émaillés d’hypothèses scientifiques qui « n’avaient aucun intérêt ». Sur cette base, une rente d’invalidité lui avait été refusée.

5Le tribunal doit juger sur des pièces multiples et contradictoires. Il appelle les différents médecins à témoigner. Revenant sur son propre rapport, l’expert neurologue tempère son indécision. Il veut nuancer le passage où il écrit que « la fibromyalgie, on ne sait pas trop ce que c'est, et qu'il n'est pas exclu que ce soit une maladie neurologique». Certes, il avait déclaré qu’en l’état actuel de la science rien ne permettait de trancher en faveur d’une affection de type neurologique. Mais de manière générale, les causes de la fibromyalgie ne sont pas encore connues de façon indiscutable ; elles relèvent d’une pluralité d’hypothèses fragiles. Il avait constaté des douleurs musculaires au toucher, mais les anomalies radiologiques cervicales n’expliquaient pas l’ensemble des douleurs diffuses. Il explicite la difficulté pour le médecin de mesurer l’intensité de la douleur et l’impact de celle-ci sur l’incapacité de travail. Mais, interroge le juge, comment justifiait-il le taux de 75% d’incapacité de travail retenu ? Il s’en explique : il avait finalement pris appui sur l’histoire clinique et personnelle de la patiente, et sur les rapports de ses confrères. Il en a conclu que l’esthéticienne travaillait actuellement au maximum de ses possibilités.

  • 5  L’Association américaine de rhumatologie a défini les critères diagnostiques de la fibromyalgie : (...)

6Lors de sa comparution, le médecin généraliste revient sur la trajectoire de sa patiente laquelle, malgré les 18 points douloureux identifiés lors de l’examen clinique5, n’avait ni abandonné son activité ni cessé de multiplier les efforts pour retrouver sa santé. « Elle avait dû faire face dans sa vie à des difficultés qu'elle avait toujours affrontées en se battant ». Bien qu’aucun état dépressif ne soit constaté, le médecin précise que Madame S. a développé « une structure psychique particulière » en raison d’une série de traumatismes vécus depuis la prime enfance : « l'attitude déficiente de sa mère, sa condition de mère célibataire où elle a dû élever seule sa fille, le décès de son compagnon alors qu'elle avait 45 ans et avec lequel elle avait une relation très privilégiée ». Or, malgré ces événements difficiles, sa patiente ne manifestait ni de la colère ni de la tristesse. « Elle accuse le coup et n'en parle plus. Si la question peut sembler réglée sur le plan extérieur, je ne peux pas savoir si en réalité elle l'est sur le plan intérieur. Cette question devrait faire l'objet d'une psychothérapie de type analytique».

7Lors de sa comparution, le médecin rhumatologue de Madame S. prend position à titre de spécialiste de la maladie. L’autorité de son avis repose sur une longue expérience. Il a une pratique de vingt ans dans ce domaine et il traite chaque semaine près de quarante patients atteints de fibromyalgie. Il développe la question de l’état dépressif, généralement présent chez ces patients, mais qui semblerait faire défaut dans le cas discuté. Or, explique-t-il, sa patiente est représentative de ces malades qui refusent d’admettre leur mal-être. L’état de fatigue est la traduction somatique d’une souffrance psychique. Elle avait vécu des « traumatismes », mais qu’elle persistait à nier, faisant ainsi preuve d’une « grande vulnérabilité » mêlée d’un « grand orgueil ». Le fait de nier sa souffrance psychique et de manquer d’une capacité d’introspection suffisante, étaient de l’avis de ce médecin des contre-indications pour le suivi d’une psychothérapie. « Elle fonçait dans le travail, dans les activités, mais pas dans une démarche analytique ». Il s’agissait d’une « femme courageuse qui travaillait de ses mains dans des positions souvent fatigantes pour une fibromyalgique », « c’était une battante à l’opposé d’une simulatrice », « elle gardait toujours l'espoir de s'en sortir et cela était remarquable ».

8Finalement, appelé aussi à comparaître, l’expert psychiatre confirme qu’une fibromyalgie pouvait être la manifestation d’une souffrance psychique et il était possible que le cas de l’assurée s’inscrive dans cette configuration. Néanmoins, l’examen clinique ne permettait pas de poser le diagnostic d’état dépressif majeur. Mais, pour l’expert, « il était tout à fait clair que la souffrance, la fatigue étaient là,et que l'expertisée faisait tout ce qu'elle pouvait pour travailler au maximum de ses forces.Il était inimaginable, déclare-t-il, qu'elle ne puisse pas percevoir une rente d'invalidité ».

9Le tribunal donne gain de cause à Madame S., estimant que « la fibromyalgie se manifeste avec une telle sévérité qu’il n’est pas possible du point de vue objectif d’augmenter la mise en valeur de la capacité de travail, ceci même en l’absence d’une comorbidité psychiatrique et d’un substrat organique des douleurs ».

La rémanence d’un vieux problème : la douleur ineffable du travailleur qui demande réparation

10Dans l’affaire qui vient d’être décrite, l’assemblement de preuves médicales dites objectives fait manifestement défaut. Mais l’intime conviction de différents médecins, une convention légitimée par le droit, se révèle suffisamment consistante pour pouvoir trancher une décision. De façon consensuelle, sont mises en exergue des qualités personnelles qui permettent d’infléchir les regards tant elles résonnent avec des normes médicales et juridiques. Pour les experts, hormis la douleur et la fatigue qu’elle endure, Madame S. réunit une série de vertus qui méritent attention, comme la multitude de traitements thérapeutiques suivis. Elle incarne aussi l’éthique du petit entrepreneur qui, malgré l’infortune des pertes privées et les déboires de santé, ne délaisse pas son activité et sa clientèle. Enfin, elle manifeste à leurs yeux une contenance psychologique héroïque à subir les épreuves biographiques, sans succomber à la complaisance dans la souffrance et sans revendiquer une réparation pour les torts que l’existence lui a infligés. En somme, compensant la fragilité de l’administration de la preuve, c’est le portrait moral édifiant qui s’impose. Cette dimension morale rencontre sur son chemin les catégories juridiques et les attentes définies dans la loi : faire preuve de bonne volonté et entreprendre tous les efforts possibles pour rétablir une capacité de travail. Et la jurisprudence dit qu’au-delà d’un certain seuil, il n’est pas tolérable d’exiger de la personne qu’elle reprenne une activité sur le marché.

11Reste néanmoins que la fibromyalgie est âprement discutée, à plus forte raison lorsqu’il s’agit de reconnaître un statut d’invalide ouvrant l’accès à des droits. Pour rappel, sous l’impulsion de l’Association américaine de rhumatologie, la fibromyalgie a été officialisée en 1992 par l’OMS comme catégorie appartenant aux affections rhumatismales. Cette officialisation a encouragé le développement de recherches scientifiques qui n’apporteraient pas pour l’instant des résultats concluants. Trop d’incertitudes entourent ses mécanismes pathogéniques exacts et les hypothèses étiologiques prennent diverses directions : dérèglements du métabolisme, chocs émotionnels, dysfonctionnement du système nerveux central. Or, ces tentatives pour accréditer la fibromyalgie, alors même que l’état des connaissances est fragile, serait de l’avis de certains l’un de ces coups de force classiques dans l’histoire de la médecine pour « se faire un nom grâce à une découverte médicale » (Burgat, 2002). Dans la littérature médicale, rapporte Pfister (2003), s’affrontent les partisans de la reconnaissance de la fibromyalgie comme entité nosologique et les contempteurs pour qui il s’agit avant tout d’une construction de l’esprit pour expliquer l’inexplicable. Cet expert rhumatologue se demande : n’est-il pas excessif de vouloir convertir une douleur indifférenciée en une maladie rhumatismale, d’autant que la démarche diagnostique repose pour l’essentiel sur les plaintes subjectives du patient ? N’y a-t-il pas un risque de voir le médecin s’assujettir aux volontés des patients et subir des pressions lorsqu’une demande de rente est en jeu ?

12En attendant, la fibromyalgie devient une catégorie aussi embarrassante qu’incontournable : embarrassante, parce qu’elle confronte l’expertise médico-légale à la difficulté extrême à mesurer objectivement l’impact de la douleur sur la capacité de travail ; incontournable, parce que son officialisation n’est pas mise en cause par la jurisprudence et, de ce fait, l’expert le plus sceptique est contraint de s’en prononcer, à moins de déclarer son impéritie en la matière.

13Nous retrouvons peu ou prou les mêmes questions à propos du trouble somatoforme douloureux, officialisé au début des années 1980 par l’Association américaine de psychiatrie lors de la publication du DSM-III. Voulant mettre un terme à la notion de névrose, les troubles névrotiques ont alors été répartis en troubles anxieux et troubles somatoformes. Ces derniers auraient pour origine lointaine les notions de conversion hystérique, ou hystérie de la conversion, issues de la théorie psychanalytique freudienne (Cathébras, 2004). Mais ce qui est remarquable est la ressemblance avec une autre catégorie psychiatrique ancienne : la sinistrose. Proposée au début du XXe siècle par Brissaud (1908), élève du célèbre Charcot, la sinistrose a servi à catégoriser les comportements d’ouvriers accidentés qui revendiquaient, malgré la bénignité de leurs blessures, une réparation auprès des assurances sociales. Refusant de reprendre le travail, ces ouvriers étaient selon le psychiatre atteints d’une vraie maladie, d’une névrose sui generis qui reposait sur une idée fausse de la forme de la réparation du préjudice subi. Seule l’indemnisation pouvait enrayer la crise chez ceux qui étaient frappés d’une inhibition de la volonté.

14Entrée dans l’arsenal des catégories médico-légales, la sinistrose a connu un destin peu glorieux. Elle a servi pendant des décennies à disqualifier ceux dont on soupçonnait la flagornerie et la simulation pour échapper au devoir (Fassin et Rechtman, 2007). Ce pouvoir disqualifiant lui a valu des critiques acerbes, ce qui a progressivement contribué à la bannir du vocabulaire médical officiel. Cela étant, le terme n’est pas complètement disparu ; on le retrouve encore aujourd’hui dans la jurisprudence suisse qui, tout en reconnaissant le caractère authentique de la névrose d’appétence, l’exclut des maladies assurées pour « éviter des abus insupportables pour la société ». Mais l’essentiel est ailleurs. Si la sinistrose est pour partie tombée en disgrâce, il en va autrement du problème qu’elle permettait de désigner : les revendications jugées démesurées de travailleurs qui requièrent réparation. Ce problème étant, semble-t-il, fort actuel il n’est donc pas très surprenant de voir réapparaître quelques-uns des traits saillants de la névrose de rente. De nos jours, les réflexions que la sinistrose suscite sont alimentées par les théories issues de la psychodynamique du travail. Au cœur du problème se trouve la reconnaissance et le pacte de confiance avec ses pairs, liens symboliques rompus lorsque l’accident ou la maladie surviennent. Voici la lecture livrée par un psychanalyste au sujet de la sinistrose: « Le traumatisme représente un échec, et surtout une trahison au niveau des règles de travail. (…) Contre cette blessure du registre éthique, ce que la victime réclame, pour pouvoir retourner au travail, c’est la reconnaissance d’une inscription dans le corps d’une blessure symbolique : la balafre du combattant contre la folie d’Ajax. Sa revendication pécuniaire, en même temps qu’elle est signifiante de la blessure corporelle, est une tentative de reconstruire une facette identitaire dans le champ médico-légal » (Raix, 1994 : p. 126).

  • 6  Ce trouble n’est pas franchement connu du public et il ne retient pas particulièrement l’attention (...)

15La sinistrose a ses héritiers, mais ils sont dépouillés, a priori, de sa connotation dépréciative. Il importe donc de ne pas les confondre tout à fait. Décrivons alors les critères diagnostics du trouble somatoforme douloureux : au centre du tableau clinique se trouve la plainte d’une douleur qui résiste aux explications médicales. La douleur envahit l’existence du patient, au point qu’il se trouve dans l’incapacité de poursuivre normalement ses activités. Généralement ces patients multiplient les consultations et les examens médicaux, sans que la médecine ne parvienne à les rassurer6. Comme l’écrivent une psychologue et un psychiatre suisses, le malheur de ces patients est qu’au stade actuel du savoir médical il n’est pas possible d’objectiver les causes de leurs douleurs. Ces patients déçoivent les attentes des médecins somaticiens pour qui seules comptent les lésions organiques clairement observables (Célis-Génard et Vanotti, 1999). Raison pour laquelle, ces patients dits aussi « fonctionnels » finissent par avoir une réputation particulièrement pénible dans le monde médical.

  • 7  Ce pragmatisme est emblématique de la rencontre à partir des années 1990 entre un discours sur le (...)

16En-dehors de ces corps-à-corps, souvent décrits entre un patient plaintif qui consulte régulièrement et un médecin voué à l’impuissance, l’expertise psychiatrique entre en scène pour faire la lumière où règnent tergiversations et exaspérations. Schématiquement, les psychiatres à orientation psychanalytique privilégient l’hypothèse de l’existence de conflits intrapsychiques irrésolus et d’événements traumatiques, souvent banalisés par les victimes, mais qui finissent par avoir raison sur leur équilibre psychique (Célis-Génard et Vanotti, 1999). La douleur corporelle serait la seule façon d’exprimer une douleur morale dont la racine événementielle agit en profondeur à l’insu du sujet. Pour leur part, les psychiatres à orientation cognitivo-comportementaliste envisagent le problème de manière sensiblement différente. La plainte de douleurs qui résistent à l’objectivation clinique serait l’expression d’une demande d’attention de la part d’individus qui ont connu des accidents, des déboires professionnels, en somme, une succession de déchéances. Inconsciemment, ils se trouveraient engagés dans un « processus d’invalidation », c’est-à-dire en quête d’un statut de substitution (Rosatti, 2002). Dès lors, pour les extirper de cette mécanique délétère, plutôt que de s’éterniser sur leur passé, il faut faire en sorte qu’ils mobilisent leurs ressources au présent et qu’ils soient en mesure de se redéfinir à l’aide de projets de vie, ceci au moyen d’objectifs réalisables et d’une gestion autonome des traitements7.

17Contrairement au sens avilissant du terme « sinistrose », qui disqualifiait d’emblée le patient voué à une forme d’ostracisme, le trouble somatoforme douloureux semble entrer dans des approches médicales qui se veulent davantage compréhensives et empathiques. Au lieu du soupçon, il faut se mettre à l’écoute de la plainte d’une douleur pour y déceler les traces de conflits internes non digérés. Mais l’intention est aussi pragmatique en ce sens qu’il convient d’opérer avec le sujet une reconversion identitaire à partir de mises à l’épreuve concrètes dans la vie ordinaire, à commencer par la reprise d’une activité. Or, travailler à la fois sur le sens profond des béances (qui peut prendre des années et précipiter le sujet dans de nouvelles angoisses) et avoir pour ligne de mire la réintégration professionnelle (qui suppose renoncer à un long retour sur soi) sont deux démarches qui peuvent s’avérer relativement irréconciliables. L’ordre des priorités peut changer du tout au tout selon la sensibilité théorique du psychiatre. C’est dire aussi que lorsqu’il répond à un mandat d’expertise légale, il risque de se confronter à bien des dilemmes et à des discordes avec des confrères.

Se donner des règles de jugement : l’entrelacement des normes psychiatriques et juridiques

18Dans ces débats sensibles, l’expertise psychiatrique joue un rôle marquant. Et il n’est pas excessif de dire que sans l’existence de ces diagnostics controversés l’expertise légale n’aurait pas eu l’occasion de se professionnaliser (Ferreira, 2012). Médecins experts et hommes de loi allient leurs intérêts pour conférer à ces entités cliniques indéterminées un semblant de robustesse juridique. Leur but déclaré est d’atteindre la pacification des conflits et d’éviter l’arbitraire décisionnel. Il n’est pas sûr qu’ils en parviennent, mais l’intention est bien celle de dépasser les discussions passionnelles pour juger équitablement la capacité de travail d’individus qui souffrent de douleurs inexplicables (Ferreira, 2010).

19Fruit de compromis entre la psychiatrie et le droit, une jurisprudence très restrictive est inaugurée au début des années 2000. Ce n’est qu’à titre exceptionnel que des individus atteints de troubles somatoformes ou de fibromyalgie peuvent accéder au statut d’invalides. L’expertise doit faire état d’un pronostic négatif : un individu qui se trouve dans un état d’impuissance à agir et à réagir, épuisé physiquement et mentalement, qui vit des échecs thérapeutiques malgré les diverses tentatives entreprises, enfin, qui en raison de sa maladie se trouve dans une situation de désaffiliation sociale. Lorsque le tableau clinique se présente sous ce jour pessimiste, la jurisprudence peut estimer qu’il serait intolérable pour l’individu et pour la collectivité d’exiger un effort à produire sur le marché du travail.

20Un régime d’exception juridique a donc été ouvert pour qualifier les douleurs inexplicables. Dans ces procédures, les diagnostics en tant tels comptent peu ; les juges veillent à neutraliser des disputes qui relèvent de l’arène scientifique. Pour le droit, l’aspect décisif est ailleurs : parvenir à identifier, avec finesse et dans le détail, les efforts que l’on peut raisonnablement exiger d’un individu malade. C’est sur cette question essentielle - dont on mesure la difficulté - que l’expertise médico-psychiatrique est appelée à se prononcer. Avec la codification juridique des états douloureux inexplicables, c’est la notion d’invalidité qui se trouve au final redéfinie à partir de critères plus stricts. Car tout l’enjeu actuel est de fixer des lignes de démarcation entre les invalides authentiques (irrémédiablement incapables de travailler) et les individus dont l’incapacité de travail a des causes qui n’appartiennent pas au régime de l’assurance (souffrances psychiques, chômage, précarité socioéconomique, difficultés linguistiques, surmenage professionnel). Enfin, et cela mérite d’être mentionné, l’éventualité d’une simulation ou d’une exagération des symptômes figure aussi dans cette jurisprudence. Divers critères peuvent conduire l’expertise à recommander un refus de rentes : les plaintes qui laissent insensible l’examinateur, l’absence d’une demande de soins, les allégations de douleurs non confirmées par l’examen clinique des corps. Le spectre de la sinistrose continue à l’évidence de hanter le monde médico-légal.

21Quels repères guident l’instruction de ces dossiers complexes ? Comment, dans la fabrication normative, le droit et la psychiatrie s’influencent mutuellement ? En d’autres temps, le concept d’isolement thérapeutique avait conduit à l’élaboration de lois qui ont institué la création d’établissements spécialisés sous la forme d’asiles psychiatriques. Ce processus, finement analysé par Robert Castel (1976), est connu : pour soigner, il fallait extraire le patient de son milieu et le confier aux seules mains des psychiatres. La législation a normalisé ces retraits thérapeutiques. A l’époque contemporaine, c’est un processus inverse qui a lieu. Ce n’est plus tant le concept d’isolement thérapeutique qui semble influencer le raisonnement juridique, mais davantage un paradigme en vogue : le rétablissement (Greacen et Jouet, 2012). Dans cette perspective, c’est vers le milieu dit naturel qu’il faut renvoyer les patients pour qu’ils deviennent « acteurs de leur propre vie ». Les sorties massives de l’hôpital impliquent à l’extérieur la mise en place de dispositifs de soutien psychiatrique intensif, de courte durée, visant à une autogestion de la maladie et de la médication, et reposant sur une mobilisation de toutes les ressources allant d’un proche parent au concierge de l’immeuble. A n’en pas douter, cette philosophie qui se donne comme horizon premier l’autonomisation des gens vulnérables marque fortement l’esprit normatif de la jurisprudence traitée ici. Or, cette même jurisprudence est traversée de bout en bout par les impasses thérapeutiques bien connues de la psychiatrie contemporaine. Pour l’apprécier, entrons à présent dans le champ judiciaire.

Quand les vécus douloureux se convertissent en litiges judiciaires

  • 8  Dans le contentieux analysé, sept ans séparent en moyenne le moment d’arrêt de travail et la décis (...)

22Au tribunal des assurances sociales de Genève sont examinés des recours contre des décisions négatives prises par l’office de l’assurance-invalidité. De ce contentieux, j’ai constitué et analysé un corpus de 275 affaires où il est question de la jurisprudence appliquée au trouble somatoforme douloureux et à la fibromyalgie. Je laisse volontairement de côté la présentation détaillée du contenu de ce corpus de décisions rendues entre 2003 et 2007. Je me limite ici à préciser que ces causes concernent dans 80% des cas des travailleurs étrangers, peu voire pas qualifiés, dont le dernier métier a été exercé dans des secteurs tels que l’hôtellerie-restauration, le bâtiment, l’industrie, les transports. Compte tenu de ces profils sociologiques, nous avons affaire à des personnages dont l’expérience du temps ressemble fortement à celle que Pierre Bourdieu (1993) décrit lorsqu’il parle des hommes sans avenir. Sortis du marché du travail depuis des années, ces hommes et ces femmes font l’expérience sociale d’un rapport au temps qui n’est plus celui des quotidiens scandés par des exigences, des urgences, des rendez-vous importants, des bus à prendre, des travaux à finir, des cadences à tenir. Leur existence est passablement dominée par l’attente d’une décision8. Socialement et économiquement précaires, ces individus sont représentatifs d’une population difficile à reconvertir sur le marché du travail. Non seulement ils sont peu qualifiés, mais le capital le plus important qu’ils peuvent faire valoir les trahit : la vigueur du corps couplée à la ténacité de l’esprit. La plupart d’entre eux se trouvent en incapacité de travail en raison de troubles musculo-squelettiques auxquels viennent s’ajouter souvent des troubles de l’humeur et de la personnalité.

23Face au caractère irréductible des situations, le droit est contraint de faire preuve de souplesse. Mais devant la multitude de dossiers et de plaintes, la justice doit aussi se montrer ferme, d’autant que la jurisprudence se veut restrictive. Au magistrat, est reconnue par le droit une latitude interprétative. Sa vigilance est dirigée vers la consistance des preuves et des arguments médicaux ; elle est aussi orientée vers la conduite du sujet : qu’est-ce qui est exigible à son encontre ? De quoi est-il encore capable ? Fait-il preuve de bonne volonté ?

24Mentionnons rapidement à l’aide de quelques exemples la complexité des faits que le droit est amené à qualifier en s’appuyant sur les rapports des médecins experts. Ces faits exposés au juge ont beau être dramatiquement ordinaires, ils ne demeurent pas moins complexes lorsqu’il s’agit de se déterminer sur un destin. Peut-on pénaliser un peintre en bâtiment lombalgique, en lui refusant une rente, parce que les antidépresseurs qu’il cesse volontairement de prendre ont des effets secondaires qu’il ne supporte plus ? Comment juger de la gravité d’un état dépressif, alors que sur dix ans une nettoyeuse a rendu visite à son médecin psychiatre de façon très espacée et qui plus est, ne parlant pas la même langue ? Un concierge est-il incapable de travailler parce qu’il a été licencié ou parce que la résiliation de son contrat a réveillé un trouble de la personnalité paranoïaque dont l’expertise considère qu’il existait à l’état latent avant même le licenciement ? Enfin, une ouvrière non qualifiée, qui sombre dans la dépression suite à une succession de décès, dont celui de son enfant de trois mois, n’est-elle pas promise à une réhabilitation si elle consent à suivre une psychothérapie ? Autrement dit, est-il équitable d’octroyer une rente qui compenserait, en fin de comptes, la douleur d’une perte filiale ou d’un viol subi à l’adolescence, alors qu’il est possible d’entreprendre un travail sur soi-même pour reprendre la possession de ses moyens ?

25Il est aisé de comprendre que derrière le litige de routine, se profile un immense cortège d’afflictions privées et sociales que la justice cherche tant bien que mal à contenir. Par les recours, une notion juridique que l’on voudrait stable – l’invalidité – vacille et barguigne devant des problématiques couvertes par la « douleur médicalement inexplicable ». Litige après litige, ce sont des problèmes historiquement situés qui se posent et qui dépassent le seul cadre d’une cause individuelle à juger : l’efficacité toute relative des aides médicamenteuses, alors que travailler à l’aide de psychotropes relève désormais d’une espèce de normalité sociale ; la réparation de la fragilité psychique induite par des pertes mal supportées dans un contexte où la notion de résilience connaît un franc succès ; enfin, la confrontation à toute une série de désordres domestiques – violences et conflits de couple, éloignements de membres de la parenté - au moment où, précisément, sont valorisées les solidarités de proximité comme points d’appui essentiels pour affronter les vicissitudes de la vie quotidienne.

26Devant ces situations de retrait et d’effondrement, les magistrats semblent hésiter entre la mansuétude et la discipline. Surtout, ces situations en disent long sur l’extrême difficulté à définir des seuils d’exigence. Elles réintroduisent la tension classique entre un droit à être protégé et un devoir d’assumer ses responsabilités, la seconde alternative étant actuellement privilégiée dans les orientations gestionnaires et législatives de l’assurance-invalidité. Ces évolutions sont clairement influencées par la jurisprudence. Au point de départ la jurisprudence était animée par une inquiétude essentielle : ne pas exclure d’emblée ce qui échappait à l’explication. Bien au contraire, au début des années 2000, il s’agissait avec la création de nouvelles règles de considérer sérieusement les vies douloureuses pour mieux les connaître et, surtout, pour pouvoir produire un savoir. Ce faisant, le tribunal est devenu plus que par le passé une arène de discussions dans un contexte où les retraits massifs du monde du travail pour des raisons de santé sont au cœur de préoccupations majeures. Or, au fil des ans, la jurisprudence du Tribunal fédéral a renforcé l’obligation faite aux assurés de réduire par leurs propres moyens un état d’incapacité. Dans diverses décisions, les juges estiment que non seulement le suivi de traitements médicamenteux permet une reprise d’activité mais aussi qu’un changement d’emploi est « raisonnablement exigible » en dépit des affections médicalement constatées (Despland, 2012).

Conclusion

27Fibromyalgie et trouble somatoforme douloureux : ces deux catégories suscitent des réflexions qui ne sont pas sans rappeler ce que Anson Rabinbach (2004) décrit sur la fascination que la neurasthénie exerçait au début du XXe siècle sur les « meilleurs esprits de l’époque ». Comment interpréter la plainte douloureuse, décrite avec moult détails par les patients, alors qu’aucune preuve objective d’une lésion ne permet de l’expliquer ? A un siècle d’intervalle, les mêmes préoccupations semblent remonter à la surface autour d’un affaiblissement physiologique et moral. Par le passé, décrit l’historien, deux thèses divisaient les médecins sur les causes et le traitement le plus adéquat à donner aux neurasthéniques. La première attribuait à la pression sociale et morale de la modernité industrielle la symptomatologie physique et psychologique contradictoire. Le meilleur remède était le rôle préventif du médecin pour empêcher l’installation de l’aboulie. La seconde thèse, matérialiste et s’inspirant des sciences de la fatigue industrielle, attribuait la neurasthénie à une éthique de la résistance au travail et à toute forme de productivité. Chez ces patients, la perte de volonté et d’énergie était attribuée à une incapacité à travailler de façon productive. Dès lors, il fallait éviter les cures de repos ou les thérapies de suggestion et prôner une remise du corps au travail. De nos jours, on retrouve pratiquement inchangées ces lectures des maux et des remèdes les plus adéquats. Fait connu, le sujet qui succombe physiquement et moralement sous la pression de la productivité est une thématique privilégiée dans une littérature abondante.

28Mais ce qu’il importe de souligner est l’articulation entre les débats autour des pathologies controversées et les réformes des politiques sociales. Par le passé, au moment où les premières lois des assurances sociales s’édifiaient, la rationalisation des critères d’attribution des droits à la réparation supposait d’identifier avec rigueur les candidats légitimes et de traquer les simulateurs. Par le truchement de la sinistrose, l’expertise psychiatrique est entrée de plain-pied dans le monde médico-légal. A l’ère contemporaine, un processus voisin se déroule. D’autres catégories cristallisent à leur tour des enjeux sociaux, politiques et économiques considérables. Le durcissement des critères d’accès aux droits sociaux s’inscrit dans la philosophie normative de l’État social actif. Contre la vague montante de l’invalidité psychique, divers obstacles se lèvent pour promouvoir le travail comme remède roboratif à l’inactivité des malades.

29Psychiatrisée et qualifiée par le droit, la douleur corporelle inexplicable a été, une fois de plus, le levier pour justifier une politique de fermeture. La 6e révision de la loi sur l’assurance-invalidité, dont le premier volet de mesures est entré en vigueur en 2012, cherche à verrouiller l’accès à une rente pour des demandeurs atteints de douleurs aux causes inobjectivables. Le trouble somatoforme douloureux, la fibromyalgie et des pathologies similaires (coup du lapin, syndrome de la fatigue chronique), sont dorénavant considérés comme des états « objectivement surmontables ». Là où la jurisprudence laisse encore une opportunité même mince de juger la complexité des situations, les révisions récentes de la loi tentent à brève échéance de fermer définitivement la porte aux « maladies sans étiologie claire ». Force est donc de conclure : en tant que catégories médico-légales, le trouble somatoforme douloureux et la fibromyalgie semblent connaître un destin historique similaire à celui de la sinistrose.

Haut de page

Bibliographie

Association Américaine de Psychiatrie (1983), DSM-III. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Paris, Masson.

Brissaud E. (1908), « La sinistrose », Le concours médical, n°30,114-117.

Bourdieu P. (1993), Méditations pascaliennes, Paris, Seuil.

Burgat J. -M. (2002), « La fibromyalgie », in Rosatti P. (dir.), L'expertise médicale. De la décision à propos de quelques diagnostics difficiles vol I, Genève, Éditions Médecine et Hygiène, 67-80.

Cathebras P. (2006), Troubles fonctionnels et somatisation. Comment aborder les symptômes médicalement inexpliqués, Paris, Masson.

Castel R. (1976), L’ordre psychiatrique. L’âge d’or de l’aliénisme, Paris, Minuit.

Celis-Gennart M., Vannotti M. (1999), « Le trouble somatoforme douloureux : une catégorie à réviser ? », in R. Darioli (dir.), L'invalidité en souffrance. Défis et enjeux de la crise, Genève, Éditions Médecine et Hygiène, 55-64.

Despland B. (2012), L’obligation de diminuer le dommage en cas d’atteinte à la santé. Son application aux prestations en espèces dans l’assurance-maladie et l’assurance-invalidité. Analyse sous l’angle du droit d’être entendu, J. -P. Dunand, P. Mahon (éd.), Genève, Schultess éditions romandes.

Dodier N., Rabeharisoa V. (2006), « Les transformations croisées du monde « psy » et des discours du social », Politix, 73, 9-22.

Fassin D., Rechtman R. (2007), L’empire du traumatisme. Enquête sur la condition de victime, Paris, Flammarion.

Ferreira C. (2012), « L’expertise psychiatrique des efforts raisonnablement exigibles », Lien social et politiques, 67, 123-138.

Ferreira C. (2011), « Prétendre à une protection contre le risque d’invalidité : opportunités et contraintes de la mobilisation du droit », Droit et société, 77, 61-185.

Ferreira C. (2010), « Le trouble somatoforme douloureux : la traduction médico-légale d’une catégorie psychiatrique », Sciences sociales et santé, vol. 28, 1, 5-32.

Greacen, T., Jouet E. (dir.) (2012), Pour des usagers de la psychiatrie acteurs de leur propre vie. Rétablissement, inclusion sociale et empowerment, Toulouse, Editions Erès.

Hacking I. (2002), Les fous voyageurs, Paris, Les Empêcheurs de penser en rond.

Hacking I. (1998), L’âme réécrite. Étude sur la personnalité multiple et les sciences de la mémoire, Paris, Les Empêcheurs de penser en rond.

LeGoff-Cubilier V., Bryois C. (2006), « Les troubles somatoformes : diagnostics et prise en charge », Revue médicale suisse, 2,1069-1074.

Pfister J. -A. (2003), « Fibromyalgie, trouble somatoforme douloureux, syndrome de fatigue chronique : quels repères médicaux, humains, assécurologiques ?, Revue médicale de la Suisse romande, vol. 123, 10, 650-659.

Rabinbach A. (2004), Le moteur humain. L’énergie, la fatigue et les origines de la modernité, Paris, La Fabrique.

Raix A. (1994), « Réflexions sur la sinistrose », Revue française de psychosomatique, 5, 121-128.

Rosatti P. (2002), « De la sinistrose aux troubles somatoformes douloureux. Le processus d'invalidation », inRosatti P. (dir.), L'expertise médicale. De la décision à propos de quelques diagnostics difficiles vol I, Genève, Éditions Médecine et Hygiène, 81-100.

Haut de page

Notes

1  Ces pathologies sont classées dans le code « 646 » des statistiques de l’assurance-invalidité, code qui regroupe les troubles réactifs du milieu, les psychogenèses, les troubles fonctionnels et les névroses. En l’espace de 13 ans (1993-2006), plus de 60'000 rentiers relèvent de ce code.

2  Les statistiques actuelles enregistrent près de 100'000 invalides psychiques, le taux le plus élevé parmi tous les bénéficiaires de rentes. Ces dernières années, fruit d’une politique de rigueur, près de la moitié des demandes sont refusées.

3  Avec l’entrée en vigueur en 2008 de la 5ième révision de la Loi sur l’assurance-invalidité, l’offensive contre la fraude s’est dotée d’une nouvelle base légale pour intensifier la croisade contre la fraude et étendre les filatures à l’étranger.

4  Arrêt du Tribunal cantonal des assurances sociales du 10 novembre 2004 en la cause de Madame S. contre l’Office cantonal de l’Assurance-invalidité (ATAS/915/2004).

5  L’Association américaine de rhumatologie a défini les critères diagnostiques de la fibromyalgie : douleurs diffuses depuis au moins trois mois, douleurs à la palpation digitale d’au moins onze sur dix-huit points douloureux spécifiques. Généralement, des examens complémentaires (biologiques, imagerie cérébrale) et des instruments d’évaluation (échelle visuelle analogique et auto-questionnaire de la douleur, dépistage des symptômes dépressifs) sont nécessaires pour rechercher un diagnostic différentiel.

6  Ce trouble n’est pas franchement connu du public et il ne retient pas particulièrement l’attention du monde scientifique qui lui consacre peu de recherches (Le Goff-Cubilier et Bryois, 2006). Et il ne semble pas non plus intéresser l’industrie pharmaceutique puisqu’il n’existe pas de traitements médicamenteux spécifiques sur le marché pour le traiter.

7  Ce pragmatisme est emblématique de la rencontre à partir des années 1990 entre un discours sur le social articulé autour de la précarité/souffrance psychique et une « psychiatrie des preuves », guidée par le souci d’une réinsertion sociale rapide des patients, à l’aide de traitements efficaces et de collaborations étroites avec l’entourage (Dodier et Rabeharisoa, 2006).

8  Dans le contentieux analysé, sept ans séparent en moyenne le moment d’arrêt de travail et la décision judiciaire. Et dans un cinquième des cas (59 affaires), le tribunal renvoie le dossier pour une nouvelle instruction.

Haut de page

Pour citer cet article

Référence électronique

Cristina Ferreira, « Qualifier la douleur inexplicable : conflits de jugement autour de la fibromyalgie et du trouble somatoforme douloureux », Socio-logos [En ligne], 9 | 2014, mis en ligne le 01 mai 2014, consulté le 26 mars 2017. URL : http://socio-logos.revues.org/2860

Haut de page

Auteur

Cristina Ferreira

Sociologue, Professeure à la Haute École de santé Vaud, Lausanne, cristina.ferreira@hesav.ch

Haut de page
  • Logo Association française de sociologie
  • Logo DOAJ – Directory of Open Access Journal
  • Revues.org